حادثه فرودگاه تنریفه (۱۹۷۷)

فاجعه فرودگاه تنریفه

حادثهٔ فرودگاه تِنِریفه به حادثهٔ برخورد دو هواپیمای بوئینگ ۷۴۷ (پرواز ۴۸۰۵ KLM  و پرواز ۱۷۳۶ پان امریکن) در تاریخ ۲۷ مارس ۱۹۷۷ گفته می‌شود. که در طی این حادثه که در باند فرودگاه لوس رودئوس (اکنون فرودگاه تنریف شمالی) واقع در جزیرهٔ تنریف در جزایر قناری به وقوع پیوست،در مجموع ۵۸۳ نفر کشته شدند.

عدم اخذ اجازه پرواز از برج مراقبت توسط خلبان KLM عامل این فاجعه بود که ۵۸۳ نفر تلفات برجای گذاشت.

لاشهٔ هواپیمای KLM بر روی باند فرودگاه

جزییات حادثه فرودگاه تنریفه

در تاریخ ۲۷ مارس ۱۹۷۷، فرودگاه گرن کناریا به دلیل بمب‌گذاری بسته شده و ده‌ها پرواز ورودی به فرودگاه‌های اطراف از قبیل فرودگاه لوس‎رود‌ئوس در جزیره تنریف اسپانیا که یک باند و یک تاکسی وی موازی دارد منتقل شده است که این امر سبب افزایش فشار کاری کارکنان فرودگاه شده تا مسافرانی که با تاخیر زیادی روبرو شدند با نارضایتی کمتری این فرودگاه را به مقصد خود ترک کنند.

بویینگ ۷۴۷ شرکت هواپیمایی Pan Am به شماره پرواز ۱۷۳۶ با ۳۷۸ مسافر در صف انتظار قرار گرفته‌ است تا با دستور کنترلر برج مراقبت برروی باند قرار گیرد و پرواز خود را به مقصد لاس پالماس انجام دهد. در مقابل این هواپیما یک ۷۴۷ خطوط هوایی KLM هلند درحال سوخت‌گیری است و راه را بر روی هواپیمای Pan Am بسته است. اگر خلبان KLM  هواپیما را روشن کند و کمی جابه‌جا کند هواپیما Pan Am از کنارش رد می‌شود و پرواز خود را انجام می‌دهد ولی خلبان KLM به انجام این‌کار رضایت نمی‌دهد؛ به همین دلیل هواپیما Pan Am باید منتظر بماند تا سوختگیری ۷۴۷ KLM به اتمام برسد.

هواپیمای بوئینگ ۷۴۷–۲۰۶ بی KLM به شمارهٔ PH-BUF درگیر در حادثه

پس از گذشت حدود یک ساعت، سوخت‌گیری به اتمام می‌رسد و با دستورکنترلر برج مراقبت خلبانان این دو هواپیما، موتورهای خود را روشن می‌کنند و چک ‌لیست انجام پرواز را انجام می‌دهند تا به نوبت بر روی باند قرار گیرند و پرواز خود را انجام دهند. کنترلر برج مراقبت به هواپیماهای KLM و Pan Am اطلاع می‌دهد که همه چیز تحت کنترل است و اجازه می‌دهد روی باند پرواز قرار بگیرند؛ کنترلر برج مراقبت از خلبان هواپیما Pan Am می‌خواهد بویینگ هلند را تعقیب کند و از یکی از خروجی‌ها از باند خارج شود تا پس از خالی شدن باند پرواز خود را انجام دهد؛ درهمین حین ناگهان توده‌ای از مه از راه می‌رسد و دید افقی را تقریبا به صفر می‌رساند.

کنترلر برج مراقبت با خلبان هواپیمایی هلند صبحت می‌کند و از خلبان می‌خواهد به انتهای باند برود و سپس ۱۸۰ درجه گردش کند و منتظر دستور نهایی برای پرواز باشد.

بوئینگ ۷۴۷–۱۲۱ پان امریکن ورلد ایرویز به شمارهٔ N736PA درگیر در حادثه

پس از آن کنترلر برج مراقبت به خلبان هواپیما Pan Am اطلاع می‌دهد که از خروجی شماره سه خارج شود، خلبانان هواپیما Pan Am با نقشه فرودگاه آشنا نیستند و وجود مه غلیظ کار را برای آن‌ها دشوار کرده است.

در ادامه کمک خلبان هواپیما Pan Am که در میان مه غلیظی قرار گرفته متوجه اتفاق عجیبی می‌شود او بویینگ ۷۴۷ هلند را می‌بیند که با سرعت ۳۲۰ کیلومتر به طرف آنها می‌آید، خلبان که با دیدن این صحنه بهت زده شده تمام تلاش خود را می‌کند که هواپیما را به خارج از باند پرواز هدایت کند تا از برخورد این دو هواپیما جلوگیری کند؛ حال خلبان هلند هم از این فاجعه باخبر می‌شود و با تمام قدرت تصمیم دارد هواپیما را از روی زمین بلند کند ولی به علت اینکه فاصله دو هواپیما کم است نمی‌تواند عمل تیک‌آف را به طور کامل انجام دهد؛ دو هواپیما بهم برخورد می‌کنند و بزرگترین سانحه هوایی جهان که به سانحه  قرن مشهور است اتفاق می‌افتد و ۵۸۳ نفر در این سانحه جان خود را از دست می‌دهند. مه به قدری غلیظ بود که حتی پس از گذشت دقایقی از برخورد دو هواپیما کسی در داخل فرودگاه و برج مراقبت از این سانحه با خبر نشده بود و کنترلر برج مراقبت توسط هواپیماهای عبوری که دود حاصل از برخورد را مشاهده کرده بودند از این اتفاق شوم مطلع شد.

۳۳۵ نفر از مسافران هواپیما Pan Am جان خود را از دست دادند و تنها ۶۱ نفر به همراه خلبان و کمک خلبان زنده ماندند؛ از سوی دیگر بویینگ ۷۴۷ خطوط هوایی KLM بر اثر برخورد کاملا متلاشی شد و تمام ۲۴۸ مسافر و خدمه پرواز جان خود را از دست دادند.

 

حامیان سلامت و ایمنی نیروی کار

 

بامداد روز بعد بازرسان ایالات متحده آمریکا، اسپانیا و هلند به محل سانحه می‌رسند جست‌وجو برای یافتن جعبه‌های سیاه بلافاصله آغاز می‌شود اطلاعات جعبه‌های سیاه می‌تواند از اتفاقاتی که روی داده سرنخی به بازرسان دهد.

در ابتدا شک بازرسان به سمت کنترلر برج مراقبت می‌رود زیرا فکر می‌کنند کنترلر برج مراقبت با اطلاعات غلطی که به خلبانان داده موجب این سانحه شده به همین دلیل بازرسان با کنترلر صحبت می‌کنند.

پس از صحبت با کنترلر برج مراقبت بازرسان جعبه‌های سیاه و مکالمات ضبط شده در برج مراقبت را بررسی می‌کنند و در می‌یابند که کنترلر چندین بار اعلام کرده که هواپیما Pan Am از سومین خروجی خارج شود ولی طبق شواهد خلبان قصد داشته از خروجی شماره چهار خارج شود.

سوال اینجاست چرا خلبان Pan Am طبق دستور عمل نکرده است؟

پس از بررسی‌؛ بازرسان به این نتیجه می‌رسند که خروجی سوم تاکسی وی به طوری طراحی شده که هواپیما باید با زاویه ۱۴۵ درجه از آن خارج شود و این امر کار خلبان را دشوار می‌کند؛ جلوتر از این خروجی یک خروجی دیگری وجود دارد که زاویه آن ۴۵ درجه است، به همین دلیل خلبان برای راحتی کار خود خودسرانه تصمیم می‌گیرد از خروجی چهار خارج شود و به دلیل این تصمیم خودسرانه اشتباه جبران ناپذیری رخ می‌دهد.

نمودار فاجعه هواپیمای تنریف

از سوی دیگر صدای ضبط شده کنترلر برج مراقبت نشان می‌دهد خدمه KLM از دستورالعمل‌ها آگاه بوده و مطابق آن عمل می‌کرده، خلبان که در ابتدای باند قرار گرفته به دلیل مه غلیظ قادر به دیدن هواپیما مقابل خود نبوده ولی با این حال تصمیم به تیک‌آف گرفته است.

بازرسان جعبه‌ سیاه هواپیما KLM  را بررسی می‌کنند تا متوجه شوند چرا خلبان بدون اجازه برج مراقبت، هواپیما را به حرکت درآورده است.

صداهای ضبط شده نشان می‌دهد خلبان نگران ساعت کاری خدمه بوده چرا که اخیرا قوانین سخت‌گیرانه‌ای از طرف سازمان نظارت بر هوانوردی غیر نظامی هلند در رابطه با ساعت کاری خدمه هواپیماها ابلاغ شده بود که بر اساس آن اگر یک خلبان هلندی بیش از حداکثر ساعتی که در قانون مشخص شده به پرواز ادامه دهد ممکن است گواهینامه‌اش لغو شود؛ خلبان می‌داند اگر ساعت پروازی خدمه از حداکثر مجاز بیشتر شود آنها چاره‌ای جز لغو پرواز نخواهند داشت که در این صورت مسافرانی که پروازشان لغو شده بود باید به خرج شرکت هواپیمایی به هتل بروند.

اکنون مشخص می‌شود زمان برای خلبان KLM از هرچیزی مهم‌تر بوده‌است و زمانی که کنترلر برج مراقبت به خلبان اعلام می‌کند در موقعیت خود بماند تا مجوز پرواز صادر شود؛ خلبان به‌دلیل عجله‌ای که در کار خود داشته گمان کرده کنترلر اجازه پرواز را صادر کرده و به همین علت هواپیما را برای تیک‌آف آماده کرده است.

بازرسان به سوالی بی جواب می‌رسند:

مگر خدمه KLM  نمی‌دانستند که هواپیما Pan Am هنوز از باند خارج نشده است؟

در ابتدا بازرسان به دنبال سرنخی می‌گردند که چرا خلبان KLM از قوانین پیروی نکرده، در قدم اول پرونده خلبان را بررسی می‌کنند و در می‌یابند کاپیتان ونزانتین یکی از برترین خلبانان KLM  و چهره شناخته شده این خط هوایی، مدیر واحد ایمنی پرواز و رئیس بخش آموزش خلبانی کشور هلند بوده است.

حال دوباره بازرسان جعبه‌های سیاه را بررسی می‌کنند تا به آخرین قطعه این پازل برسند آن‌ها در میابند که اتختلال صوتی باعث شده که حرف‌های کنترلر برج مراقبت از جمله “تا دستور تیک‌آف منتظر بمانید و هواپیمای Pan Am هنوز روی باند است” به گوش خدمه پرواز هواپیما هلندی نرسیده‌است.  این دستور زمانی به کابین خلبان می‌رسد که خلبان هواپیما را به حرکت درآورده در همین حین مهندس پرواز از این امر با خبر می‌شود و با نگرانی به خلبان گوش زد می‌کند ولی کاپیتان به دلیل مقام و جایگاهی که داشته با غرور به او می‌گوید که اشتباه می‌کنی و هواپیما Pan Am از باند خارج شده است.

این غرور نا به‌جا خلبان KLM باعث مرگ ۵۸۳ نفر شد و رویدادن بزرگترین سانحه قرن شد.

انیمیشن لحظه برخورد دو هواپیما در فاجعه هواپیمای تنریف

نتایج جستجوی تیم بازرسان

نتایج جستجوی تیم ۷۰ نفره بازرسان برای دلایل اصلی این فاجعه به شرح زیر است:

• هواپیمای KLM بدون اجازه ی ترخیص مشخص عمل برخاست را شروع کرده است.
• هواپیمای پان آمریکن نتوانست خروجی مورد نظر خود، یعنی شماره ۳ را پیدا کند و به جای آن به سمت خروجی شماره چهار منحرف شده است.
• از دست دادن دو پیام رادیویی بسیار مهم: با توجه به اینکه هر دو پیام دقیقا به صورت همزمان ارسال شده و باعث تداخل متقابل گشته که در نتیجه پیغام های بی معنی با صدای خش خش و ترق و تروق پخش شده است.
• استفاده از پاسخ های غیر استاندارد نظیر: «OK».
• فرودگاه با توجه به ظرفیت محدود مجبور به جای دادن تعدادی هواپیمای غول پیکر و فراتر از ظرفیت خود شده است.

خبر تغییرات شگرفی که پس از این حادثه در فرودگاه تنریف اعمال شد در سراسر جهان فراگیر شد. مقامات حمل و نقل هوایی امروزه بر تاکید استفاده از عبارات استاندارد به جای جملات عامیانه، در مکالمات رادیویی، پافشاری فراوانی دارند. برای مثال: جمله «TAKE OFF» تا زمانی که اجازه ی پرواز واقعی داده نشود، بیان نخواهد شد. برای اجازه خروج به جای آن از واژه «DEPARTURE» استفاده می شود. در سال بعد یعنی ۱۹۷۸، دومین فرودگاه بزرگ تنریف افتتاح شد. فرودگاه رینا سوفیا (Reina Sofia Airport) بسیار بزرگتر بود و پروازهای بین المللی را پوشش دهی می کرد. در حالیکه فرودگاه لوس رودوس تنها در زمینه ی پروازهای داخلی و بین جزایر فعالیت می کرد. همچنین، رادار زمینی نیز در فرودگاه لوس رودوس نصب و راه اندازی شد.

تصویری از لاشه یکی از دو هواپیمای درگیر در حادثه

این حادثه چه تأثیری بر صنعت هوایی داشت؟

در نتیجه این حادثه بلافاصله ملاحظات و اقدامات امنیتی برای پیشگیری از بروز چنین حوادث مرگباری به مورد اجرا در آمدند. از جمله اینکه انجمن بین المللی هوانوردی زبان انگلیسی را به عنوان زبان مرسوم برای تعاملات مربوط به کنترل ترافیک هوایی برگزیده و مجموعه ای از اصطلاحات استاندارد را ابداع کرد که تمام اطلاعات بین پروازها را منتقل می کردند.

برای نمونه پس از حادثه تنریف اصطلاح تیک آف فقط زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که تأیید شود یک پرواز باند فرود را برای حرکت ترک کرده است. به علاوه دستورات جدیدی هم به تیم خلبانی ابلاغ شد مبنی بر اینکه به جای اخذ تصمیمات گروه توسط یک نفر (خلبان)، تصمیمات به صورت گروهی اتخاذ شود.

انتهای پیام/