توضیحات :
BEACON SAFETY MASSAGE
ایمنی فرآیند
ژانویه ۲۰۲۲
برخی موارد در نقشه ها و دستورالعمل های عملیاتی ذکر نشده بود
در تاریخ ۱۱ اکتبر ۲۰۰۸، پر شدن بیش از حد مخزن اولئوم (محلولی از تری اکسید گوگرد در اسید سولفوریک) باعث پراکنده شدن ابری از بخارات سمی و خورندۀ So۳/H۲So۴ در سه شهر واقع در ایالت پنسیلوانیا شد. حدود ۲۵۰۰ نفر مجبور به تخلیه یا رفتن به محل ایمن شدند. خوشبختانه هیچ کس آسیب جدی ندید.
در ابتدا، این تاسیسات با یک منبع تغذیه و سه پمپ برقی و اتوماتیک ساخته شده بود و همین امر سبب میشد تا همواره تنها یک پمپ در سرویس باشد. برای جلوگیری از سرریز شدن مایع از مخزن، سیستم اینترالک منبع تغذیه در مخازن ۱۵۰۱ و ۱۵۰۲ به ارتفاع سنج مایع متصل و در حالت حداکثر ارتفاعِ مجاز (High-High) منبع تغذیه قطع و پمپ متوقف میشد. با این حال در سال ۱۹۸۰، پس از چندین بار قطع برق، یک منبع تغذیه اضطراری بطور “موقت” به سیستم اضافه شد. اما این تغییرِ موقت هرگز در نقشه های خطوط لوله، ابزار دقیق (P&IDs) و همچنین دستورالعمل های عملیاتی اضافه نشده بود. از این مهمتر، سطح ارتفاع مایع در محل High-High با استفاده از روش اینترلاک کنترل نمی شد.
روزی که حادثه سرریز رخ داد، از اپراتور درخواست شده بود تا عملیات پمپاژ اولئوم را از مخزن ۶۱۰ به مخزن ۱۵۰۲ شروع نماید. برای صرفه جویی در زمان بطور همزمان با اتصالِ یک پمپ دیگر به منبع برق اضطراری پمپاژ از مخزن ۶۱۱ به مخزن ۱۵۰۲ نیز آغاز شد. این روش برای سالها از یک اپراتور به اپراتوری دیگر منتقل شده بود، اما نه تنها مستند نشده بلکه در برنامه ایمنی فرآیند نیز مدیریت نشده بود . سوئیچ High-High Level قادر به توقف انتقال مایع از مخزن ۶۱۱ و جلوگیری از پر شدن بیش از حد مخزن ۱۵۰۲ نبود و در نتیجه اولئوم سرریز شد.
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
لطفا برای دانلود “ برخی موارد در نقشه ها و دستورالعمل های عملیاتی ذکر نشده بود ” از لینک زیر استفاده نمایید.
