توضیحات :
فصلنامه علمی تخصصی طب کار
دوره ۱۱ – شماره ۲ – سال ۱۳۹۸
نویسندگان : هادی میرزابیگی ، غلامحسین حلوانی ، سجاد زارع ، ویداسادت انوشه ، سارا جام برسنگ ، نسیم علی سلطانی رفسنجانی
چکیده :
مقدمه : خطاهای پزشکی صدمات جدی و اغلب قابل پیشگیری برای بیماران ایجاد میکنند. بررسی و مطالعه خطاهای انسانی و استفاده از آنها بعنوان فرصتی جهت یادگیری، عاملی کلیدی در تالش برای بهبود ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت در بیمارستانها میباشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی جهت کاهش ریسک آنها در پرسنل پرستاری با استفاده از روش ارزیابی و کاهش خطاهای انسانی (HEART) انجام پذیرفت.
روش بررسی : این مطالعه توصیفی تحلیلی بصورت مقطعی در سال ۱۹۳۷ و در یکی از بیمارستانهای شهر رفسنجان انجام پذیرفت. در ابتدا تحلیل سلسله مراتبی وظیفه با استفاده از روش HTA انجام و وظائف پرستاران مشخص گردید. در مرحله بعد احتمال خطاهای انسانی آنها در طی انجام کار برای کلیه وظائف با استفاده از روش HEART تعیین و عوامل و شرایطی که در ایجاد خطا مؤثر بودند تعیین شد.
نتایج : میانگین (انحراف معیار) نمره خطای انسانی برای وظائف مختلف شغل پرستاری ۱/۷۹ (۳/۴۴ ) تعیین شد. بیشترین احتمال رخداد خطا در رابطه با وظیفه تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد اضطراری با نمره ۱۴/۴۸ تعیین شد. کمترین احتمال رخداد خطا نیز برای وظیفه مراقبت پوستی با نمره ۰/۰۰۱۴ تعیین شد. نتایج مطالعه حاضر دررابطه با شرایطی که میتواند در پرستاران منجر به ایجاد خطای انسانی شود نشان داد مهمترین شرایط بوجود آورنده خطا در پرستاران مورد بررسی “تازه کار بودن و عدم تجربه”، ” استرس باال”، “ابزار کار غیرقابل اعتماد”، “عدم شفافیت سیستم کنترلی” و “عدم وضوح و تأیید به موقع و مستقیم اقدام” میباشد. بالاترین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع C و با نمره ۴/۳۴ تعیین شد.
نتیجه گیری : نتایج مطالعه بیانگر باال بودن احتمال خطای انسانی در پرستاران مورد بررسی میباشد. در نتیجه تدوین دستورالعمل تخصصی جهت فعالیت های مختلف آنان، ارائه آموزش های تخصصی و همچنین بازآموزی مهارت های علمی و عملی افزایش نیروی کادر درمانی، کاهش اضافه کاری ها و منظم نمودن شیفت های کاری جهت افزایش قابلیت اطمینان عملکرد کادر درمانی و آشنایی پرسنل با خطراتی که ممکن است در نتیجه خطاها در بیماران ایجاد گردد به منظور کاهش احتمال بروز خطا در پرستاران ضروری به نظر میرسد.
واژه‌های کلیدی : احتمال خطای انسانی ، پرستاران ، روش HEART ، خطاهای پزشکی
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
