توضیحات :
مجله علمی پژوهشی سلامت کار ایران
دوره ۸ – شماره ۳ – سال ۱۳۹۰
نویسندگان : مهدی قاسمی ، جبراییل نسل سراجی ، سید ابوالفضل ذاکریان ، محمد رضا اژدری
زمینه و هدف: امروزه در بسیاری از محیطهای شغلی نظیر صنایع هسته‌ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می‌تواند به یک فاجعه تبدیل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست که از آن جمله می‌توان به حادثه هسته‌ای چرنوبیل درسال ۱۹۸۶، حادثه تری مایلند در سال ۱۹۷۹ و حادثه انفجار در صنایع شیمیایی فلیگسبورگ در سال ۱۹۷۴ اشاره نمود. به همین دلیل شناسایی خطاهای انسانی بویژه در سیستم های حساس و پیچیده و پیش بینی راههای کنترلی، امری ضروری و اجتناب ناپذیر محسوب می‌شود.
روش بررسی: مطالعه حاضر یک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در یک شرکت تهیه متانول و بخش های مرتبط با آن اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکمیل برگه های SHERPAA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند، اپراتورهای اتاق کنترل، بررسی اسناد و مدارک فنی استفاده شده است.
یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که تعداد ۲۵/۷۱% از کل خطاها از نوع غیر قابل قبول, ۷۵/۲۶% از نوع نا مطلوب, ۲% از نوع قابل قبول (با تجدید نظر) و ۰۰% خطاها از نوع قابل قبول بودند و ریسک پیش بینی شده بعد از اصلاحات, ریسک غیر قابل قبول مقدار ۰% از کل ریسکها را بخود اختصاص , ریسک نامطلوب میزان ۳۵/۴ % , سطح ریسک پذیرفته شده با انجام تجدید نظر در آینده ۵۵/۵۸% را بخود اختصاص داده و ۱/۳۷ % در ناحیه قابل قبول قرار دارد.
نتیجه گیری: مطالعه نشان داد که این روش در صنایع مختلف بخصوص صنایع شیمیایی، نفت، گاز و پتروشیمی بخوبی قابل اجرا می باشد .نتایج محاسبه سطح ریسک پس از انجام اقدام اصلاحی نشان داد در صورتی که نقاط ضعف شناسایی شده در سیستم حذف گردند یا بنحوه مطلوب کنترل شوند، میزان بروز خطاهای انسانی که می تواند به رخداد حوادث ناگوار منجر شوند به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش می یابند.
واژه‌های کلیدی : خطای انسانی ، ارزیابی ریسک ، روش SHERPA ، اتاق کنترل ، صنایع پتروشیمی
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
