توضیحات :
BEACON SAFETY MASSAGE
ایمنی فرآیند
فوریه ۲۰۲۰
کلمه ای کوچک با قدرت بسیار زیاد – پرسیدن!!
«فکر کنم این شیر مناسب باشه– » شاید بهتر باشه از سرپرستم سوال کنم، ولی خیلی سرش شلوغه، «کاملا مطمئنم که این درسته»
« کاملا مطمئنم که این محاسبه درسته و اگر سوال کنم به نظر احمق میام، بر اساس همین محاسبه عمل می کنم»
«شماره شناسایی روی دستگاه خوانا نیست. مطمئناً همین شماره درسته. بر اساس همین شماره کالیبره می کنم اگر غلط بود از روی پنل کنترل مشخص میشه»
چه اختلافی بین دو واژۀ آنچه ما «فکر می کنیم» و آنچه ما «می دانیم» وجود دارد؟ – خیلی زیاد!! آنچه که ما انجام می دهیم بر اساس تجربه ماست (خوب یا بد) و آنچه که به یاد می آوریم باید درست باشد. این بدان معناست که این شانس وجود دارد که اقدامات ما نادرست باشد. دانستن به این معناست که اقدامِ صورت گرفته بر مبنای اطلاعات دقیق و روش های اجرایی انجام شده و انتظار می رود که صحیح و درست باشد. اما فکرکردنِ درست، حدس و گمان نیست. بهتر است که عملیات را به تعویق انداخته و کار درست را انجام دهیم تا اینکه به جای آنکه ناراحتی و خرابی را بدنبال داشته باشد.
مرکز بررسی حوادث در آمریکا (CSB) یک حادثه آتش سوزی را که در نتیجۀ تعمیر یک شیر و رها شدن ایزوبوتان رخ داده مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار داده است (گزارش شماره ۲۰۱۶-۰۲-I-LA و فیلم مربوط به آن) متاسفانه اپراتورها از دستورالعمل مشخص جهت تعمیر و خطرات احتمالی مطلع نبودند. اپراتورها «نمی دانستند»
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
