توضیحات :
Beacon Safety Messages
ایمنی فرآیند
ژوئن ۲۰۰۵
سوییچ های شروع _ توقفِ بسیار زیاد
این جا چه اتفاقی افتاد ؟
شیفت عصر ماموریت داشت تا مخزن مخلوط متلاطم را تمیز کند . سرپرست از اپراتور سرپرستی خواست که “قفل دستگاه” را تکمیل کند. اپراتور سرپرست راه انداز موتور را در مرکز کنترل موتور برچسب زد و قفل کرد ، تأیید کرد که موتور با فشار دادن دکمه Start شروع به کار نمی کند و قفل و برچسب “خطر _ کار نمی کند” را در ایستگاه شروع _توقف مخزن قرار داد. سپس سرپرست مجوز ورود به فضای بسته را صادر کرد و دو کارگر وارد مخزن شدند و آن را برای سایر افراد در شیفت کاری تمیز کردند.
شیفت آتی باید مجوز ورود به فضای بسته را مجددا صادر می کرد ، هنگامی که آنها دکمه Start را در ایستگاه شروع _توقف زدند ، راه انداز (محرک) شروع به کار کرد ! راه انداز موتور قفل نشده بود !
چگونه این اتفاق افتاد ؟
راحت تر از آنچه که ممکن است تصور کنید. آیا قفل تجهیزات خود را خنثی کرد ؟، نه، اما موتور اشتباه قفل شد، چگونه می تواند اتفاق بیافتد وقتی که شروع کننده مانند راه انداز (محرک) برچسب زده شد ؟ و چرا راه انداز (محرک) هنگام دکمه ی Startبرای اولین بار تست می شد ، شروع به کار کردن نکرد ؟
چطوره .، چند ماه قبل ، راه انداز موتور به اندازه بزرگتری تغییر کرد . افزایش اندازه نیاز به یک استارتر موتور و سیم کشی. بزرگ ترداشت . از آنجا که کارخانه ممکن بود در برخی از روزها به ” سامانه ی قدیمی” نیاز داشته باشد، آن حذف نشد .در عوض، یک ایستگاه شروع _توقفِ جدید در نزدیکی مخزن نصب شد، در واقع، درست در کنار ایستگاه شروع _ توقف قدیمی . ایستگاه شروع – توقفِ قدیمی در قسمت فلنجی ستون کنار مخزن قرار داشت و ایستگاه شروع _ توقفِ جدید در تیغه ی تیر همان ستون بود. هنگامی که تکنسین سیستم را قفل و تست کرد، سیستم “قدیمی” را که قطع شده بود، تست کرد . سیستم “جدید” هنوز فعال بود!
آنچه که می توانید انجام دهید :
۱. تمام دستورالعمل های ایمنی نوشته شده را، دنبال کنید . میانبرنزنید و یا وظایف خود را به شخص دیگری واگذار نکنید .
۲. نسبت به تغییرات واحد خود به روز باشید .بدانید چه تغییر کرده است و چگونه این تغییر ممکن است بر کار شما تأثیر بگذارد.
۳. از دستورالعمل های مدیریت تغییر خود برای اطمینان از اینکه تمام تجهیزات از کار افتاده برچسب گذاری شده است ، استفاده کنید ،به طوری که نتوان با تجهیزات استفاده شده ، اشتباه گرفت .
۴. هرگاه عدم اطمینان وجود دارد، به قطعی رساناهای الکتریکی توجه کنید .
۵. بررسی کنید و دوباره بررسی کنید ، به خصوص جایی که به ایمنی مربوط است . به اطراف منطقه نگاه کنید .آیا چیزی غیرعادی است ؟
۶. به یاد داشته باشید که ایمنی شما بستگی به دیگران و فعالیت های شخصی شما دارد . زندگی خود را بر مبنای حرفای دیگران ، نگذارید.خودتان بررسی های ایمنی را تأیید کنید .
هنگام بررسی موارد ایمنی، اطمینان یابید که روی تجهیزات مناسب انجام می شود !
