توضیحات :
فهرست مطالب :
- فصل ۱ – مقدمه
- ۱-۱ نگاهی به گذشته
- ۱-۲ اصول تحقیق
- ۱-۳ چه کسانی باید این کتاب را بخوانند؟
- ۱-۴ اهداف راهنما
- ۱-۵ محتوا و سازمان دهی راهنما
- ۱-۶ تکامل مستمر بررسی رویداد
- فصل ۲ – مروری بر علیت رویداد فرآیندهای شیمیایی
- ۲-۱ مراحل یک رویداد مرتبط با فرآیند
- ۲-۱-۱ مدل سه مرحله‌ای رویدادهای مرتبط با فرآیند
- ۲-۱-۲ درخت واقعه
- ۲-۱-۳ مدل پنیر سوئیسی
- ۲-۱-۴ اهمیتن قصه ای پنهان
- ۲-۲ مفاهیم کلیدی علیت
- ۲-۲-۱ از دست دادن انرژی حفاظ یا انرژی
- ۲-۲-۲ نقص سیستم مدیریتی
- ۲-۲-۳ فاکتورهای انسانی
- ۲-۲-۴ علیت چندگانه
- ۲-۲-۵ رویدادها و علت‌های ریشه‌ای
- ۲-۲-۶ کنترل ریسک
- ۲-۳ خلاصه
- فصل ۳ – مروری بر روش‌های بررسی رویداد
- ۳-۱ تاریخچه روش‌ها و ابزار بررسی رویداد
- ۳-۱-۱ مصاحبه یک به یک
- ۳-۱-۲ طوفان فکری
- ۳-۱-۳ تجزیه‌وتحلیل «چه می‌شود اگر ؟ »
- ۳-۱-۴ تکنیک ۵ چرا
- ۳-۱-۵ فرآیند حذف گزینه
- ۳-۱-۶ جدول زمانی
- ۳-۱-۷ نمودار توالی
- ۳-۱-۸ نمودار وقایع به ترتیب زمانی
- ۳-۱-۹ دیاگرام درختی از پیش‌تعریف‌شده
- ۳-۲ ابزارهای مورد استفاده در آماده‌سازی آنالیز علت‌های ریشه‌ای
- ۳-۲-۱ جدول زمانی
- ۳-۲-۲ نمودارهای توالی
- ۳-۲-۳ روش علمی
- ۳-۲-۴ شناسایی عامل علیت
- ۳-۳ روش‌های ساختار یافته برای تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
- ۳-۳-۱ چک‌لیست‌ها
- ۳-۳-۲ درخت استدلال از پیش‌تعریف شده
- ۳-۳-۳ درخت منطق تیمی
- ۳-۴ انتخاب روش مناسب
- ۳-۴-۱ روش‌های مورد استفاده توسط اعضای مرکز ایمنی فرآیند شیمیایی
- فصل ۴ – طراحی سیستم مدیریت بررسی رویداد
- ۴-۱ ملاحظات سیستم
- ۴-۱-۱ مسئولیت‌های سازمان
- ۴-۱-۲ مسئولیت‌های کارکنان
- ۴-۱-۳ نقش توسعه‌دهندگان سیستم مدیریت
- ۴-۱-۴ ادغام با سایر عملکردها و تیم‌ها
- ۴-۱-۵ همکاری با سازمان‌های نظارتی
- ۴-۲ موضوعات رایج یک سیستم مدیریت
- ۴-۲-۱ طبقه‌بندی رویدادها
- ۴-۲-۲ تعیین و مدیریت مستند سازی
- ۴-۲-۳ ملاحظات قانونی
- ۴-۲-۴ توصیف سازمان و عملکرد تیم
- ۴-۲-۵ سیستم‌های الکترونیک پردازش و کنترل داده
- ۴-۲-۶ تعریف الزامات آموزشی
- ۴-۲-۷ تأکید بر علت‌های ریشه‌ای
- ۴-۲-۸ تقویت سیاست بدون سرزنش
- ۴-۲-۹ توسعه پیشنهادات
- ۴-۲-۱۰ مسئولیت‌های پیشنهادات
- ۴-۲-۱۱ اجرای توصیه‌ها و پیشنهادات و فعالیت‌های پیگیری
- ۴-۲-۱۲ ارائه الگویی برای گزارشهای رسمی
- ۴-۲-۱۳ بررسی و تصویب سیستم مدیریت
- ۴-۲ -۱۴ برنامه‌ریزی برای بهبود مستمر
- ۴-۳ سیستم مدیریت
- ۴-۳-۱ اجرای اولیه-آموزش
- ۴-۳-۲ تدوین برنامه اختصاصی تحقیق
- فصل ۵ – اطلاع رسانی اولیه،طبقه بندی و بررسی رویدادهای ایمنی فرآیند
- ۵-۱ گزارش دهی درون سازمانی
- ۵-۲ طبقه بندی رویدادها
- ۵-۲-۱ طبقه بندی بر اساس شدت
- ۵-۲-۲ حوزه قضایی محلی
- ۵-۲-۳ سایر گزینه برای تعیین معیارهای طبقه بندی
- ۵-۳ اطلاع رسانی رویداد
- ۵-۳-۱ اطلاع رسانی شرکت
- ۵-۳-۲ اطلاع رسانی به سازمان ها
- ۵-۳-۳ اطلاع رسانی به دیگر ذینفعان
- ۵-۳-۴ سایر اطلاع رسانی ها
- ۵-۴ نوع بررسی
- ۵-۴-۱ از کدام سیستم بررسی باید استفاده کرد؟
- ۴-۲- ۵ رویکرد بررسی
- ۵-۵ خلاصه
- فصل ۶ – ایجاد و رهبری یک تیم بررسی رویداد
- ۱- ۶ رویکرد تیمی
- ۶-۲ مزایای رویکرد تیمی
- ۶-۳ رهبری (هدایت) یک تیم بررسی رویداد ایمنی فرآیند
- ۴-۶ ترکیب بالقوه تیم
- ۵-۶ ایجاد تیم برای یک رویداد خاص
- ۶-۶ فعالیت های تیم
- ۶-۷ خلاصه
- فصل ۷ – مدیریت شاهدان
- ۱-۱- ۷ مسائل شاهدان بعد از یک رویداد مهم
- ۷-۱-۲ اولویت های تیم بررسی برای مدیریت شاهدان
- ۷-۳-۱ عوامل انسانی مرتبط با مصاحبه ها
- ۷-۳-۲ جمع آوری اطلاعات از شاهدان
- ۳-۳- اظهارات اولیه شاهد
- ۷-۳-۴ انجام مصاحبه
- ۴-۷ انجام فعالیت های بعدی
- ۷-۵ انجام مصاحبه های بعدی
- ۷-۶ قابلیت اطمینان اظهارات شاهدان
- ۷-۷ خلاصه فصل
- فصل ۸ – شناسایی جمع آوری و مدیریت شواهد
- ۸-۱ خلاصه
- ۸-۱-۱ تدوین یک برنامه خاص
- ۸-۱-۲ محیط بررسی پس از یک واقعه مهم
- ۸-۱-۳ اولویت های تیم بررسی رویداد
- ۸-۲ منابع شواهد
- ۸-۲-۱ انواع منابع
- ۸-۲-۲ داده ها و شواهد فیزیکی
- ۸-۲-۳ شواهد و داده های کاغذی
- ۸-۲-۴ شواهد و داده های الکترونیکی
- ۸-۲-۵ شواهد و داده های موقعیت
- ۸-۳ جمع آوری شواهد
- ۸-۳-۱ بازدید اولیه از سایت
- ۸-۳-۲ شناسایی و مستند سازی شواهد
- ۸-۳-۳ ابزار آلات و تجهیزات
- ۸-۳-۴ عکاسی و فیلم برداری
- ۴ – ۸ جدول زمانی و نمودارهای توالی
- ۸-۴-۱ ساخت جدول زمانی
- ۸-۴-۲ ساخت نمودار توالی
- ۸-۵ خلاصه
- فصل ۹ – آنالیز شواهد و تعیین عوامل علیت
- ۹-۱ روش علمی
- ۹-۲ سوگیری در تایید
- ۹-۳ تجزیه و تحلیل شواهد
- ۹-۳-۱ سازماندهی اطلاعات – جدول زمانی
- ۹-۳-۲- استفاده از پروتکل ها
- ۹-۳-۳ تجزیه و تحلیل نقص مکانیکی
- ۹-۳-۴ سیستم های پیشرفته اطلاعات
- ۹-۴ فرمول بندی فرضیه ها
- ۹-۴-۱ ماتریس واقعیت ٫ فرضیه
- ۹-۵ آزمون فرضیه
- ۹-۵-۱ تجزیه و تحلیل مهندسی
- ۹-۵-۲ مدل سازی محاسباتی
- ۹-۵-۳ بازسازی
- ۹-۵-۴ آزمایش موارد تحت شرایط شبیه سازی شده
- ۹-۵-۵ آزمایش ورود ٫ عملکرد انسانی
- ۹-۶ انتخاب فرضیه نهایی
- ۹-۶-۱ تعیین عوامل علیت
- ۹-۶-۲ نمودار عامل علیت
- ۹-۶-۳ تهیه نمودار عامل علیت
- ۹-۷ خلاصه
- فصل ۱۰ – تعیین علت ها ریشه ای رویکرد ساختار یافته
- ۱۰-۱ مفهوم آنالیز علت ریشه ای
- ۱۰-۲ موارد تاریخی
- ۱۰-۳ روش هایی برای تحلیل علت ریشه ای
- ۳-۱- ۱۰ روش ۵ چرا
- ۱۰-۳-۲ تعیین علت ریشه ای ساختار یافته
- ۱۰-۴ تعیین علت ریشه ای با استفاده از درخت منطق
- ۱۰-۴-۱ جمع آوری شواهد و فهرست نمودن حقایق
- ۱۰-۴-۲ توسعه خط رمانی
- ۱۰-۴-۳ توسعه یک درخت منطق
- ۱۰-۵-۱ اساس درخت منطق
- ۱۰-۵-۲ مثال- آسیب ناشی از پاشیده شدن مواد شیمیایی
- ۱۰-۵-۳ در صورت توقف فرآیند چکار باید کرد؟
- ۱۰-۵-۴ راهنما برای توقف توسعه درخت منطق
- ۱۰-۶ مثال های کاربردی
- ۱۰-۶-۱ رویداد آتش سوزی و انفجار-درخت خطا
- ۶-۲- ۱۰ تجزیه و تحلیل علت ها مبتنی برد
- ۳- ۱۰-۶ خلاصه درخت منطق
- ۱۰-۷ تعیین علت ریشه ای با استفاده از درخت از پیش تعیین شده
- ۱۰-۷-۱ تعیین سناریو
- ۱۰-۷-۲ فاکتورهای علیت
- ۱۰-۷-۳ درخت از پیش تعریف شده
- ۱۰-۸ استفاده از درخت از پیش تعریف شده
- ۱۰-۸-۱ روش درخت از پیش تعریف شده
- ۱۰-۸-۲ مثال: رویداد محیط ریستی
- ۱۰-۸-۳ کنترل کیفیت
- ۱۰-۸-۴ خلاصه درخت از پیش تعریف شده
- ۱۰-۹ چک لیست
- ۱۰-۹-۱ استفاده از چک لیست
- ۱۰-۹-۲ خلاصه چک لیست
- ۱۰-۱۰ کاربرد عوامل انسانی
- ۱۰-۱۱ خلاصه
- فصل ۱۱ – تأثیر عوامل انسانی
- ۱۱-۱ مفاهیم عوامل انسانی
- ۱۱-۲ مشارکت عوامل انسانی در روند بررسی رویداد
- ۱۱-۲-۱ عوامل انسانی قبل و حین رویداد
- ۲ – ۲ – ۱۱ عوامل انسانی در آنالیز علیت
- ۱۱-۲-۳ عوامل انسانی در ارائه پیشنهادات
- ۱۱-۲-۴ پس از بررسی
- ۱۱-۳ منابع دیگر
- ۱۱-۴ خلاصه
- فصل ۱۲ – ارائه پیشنهادات مؤثر
- ۱ – ۱۲ مفاهیم کلیدی
- ۲ – ۱۲ ارائه پیشنهادات مؤثر
- ۲-۱- ۱۲ مسئولیت های تیم
- ۲-۲- ۱۲ ویژگی های پیشنهادات خوب
- ۱۲-۳ انواع پیشنهادات
- ۱۲-۳-۱ طراحی ذاتا ایمن
- ۱۲-۳-۲ لایه های حفاظتی
- ۱۲-۳-۳ اقدامات تشویقی ٫ انضباطی
- ۳-۴- ۱۲ پیشنهادات «اقدامات بعدی مورد نیار»
- ۱۲-۴ فرآیند پیشنهادات
- ۴-۱ – ۱۲ انتخاب هر علت
- ۱۲-۴-۲ انجام آزمون کفایت
- ۱۲-۴-۳ ارزیابی اثر بخشی
- ۱۲-۴-۴ آمادگی برای ارائه پیشنهادات
- ۱۲-۴-۵ بررسی پیشنهادات با مدیریت
- ۱۲-۴-۶ پیگیری و اتمام پیشنهادات
- ۱۲-۵ خلاصه
- فصل ۱۳ – آماده سازی گزارش نهایی
- ۱ – ۱۳ دامنه کاربرد گزارش
- ۲ – ۱۳ گزارشهای موقت
- ۱۳-۳ نوشتن گزارش
- ۱۳-۴ نمونه فرمت گزارش
- ۱۳-۴-۱ خلاصه اجرایی
- ۱۳-۴-۲ مقدمه
- ۱۳-۴-۳ پیش زمینه
- ۱۳-۴-۴ توالی وقایع و توصیف رویداد
- ۴-۵ – ۱۳ یافته ها
- ۱۳-۴-۶ عوامل على
- ۱۳-۴-۷ علت ها ریشه ای
- ۱۳-۴-۸ پیشنهادات
- ۱۳-۴-۹ عوامل غیر مشارکتی
- ۱۳-۴-۱۰ پیوست ها یا ضمائم
- ۱۳-۵ بررسی گزارش و تضمین کیفیت
- ۱۳-۵-۱ بررسی گزارش
- ۱۳-۵-۲ اجتناب از اشتباهات رایج
- ۱۳-۶ اسناد بررسی و نگهداری شواهد
- ۱۳-۷ خلاصه
- فصل ۱۴ – اجرای پیشنهادات
- ۱۴-۱ فعالیت های مربوط به اجرای پیشنهادات
- ۱۴-۲ اعتبار سنجی اثر بخشی مطالعات موردی
- ۱۴-۲-۱ رویداد نیروگاه هسته ای
- ۱۴-۲-۲ رویداد هواپیما
- ۱۴-۲-۳ رویداد کارخانه پتروشیمی
- ۱۴-۲-۴ رویداد شاتل فضایی شلنجر
- ۱۴-۲-۵ رویدادهای معمول در کارخانه
- ۱۴-۳ توصیه های عملی برای اجرای موفقیت آمیز پیشنهادات
- ۱۴-۳-۱ تعیین یک فرد مسئول
- ۱۴-۳-۲ تاریخ و اولویت اجرای پیشنهادات
- ۱۴-۳-۳ چالش هایی برای حل و فصل پیشنهادات
- ۱۴-۳-۴ پیگیری اقدامات
- ۱۴-۳-۵ تائید پیگیری
- فصل ۱۵ – بهبود مستمر سیستم بررسی رویداد
- ۱۵-۱ بررسی انطباق با قوانین
- ۲- ۱۵ ارزیابی کیفیت بررسی رویداد
- ۳- ۱۵ تجزیه و تحلیل طبقه بندی علیت
- ۴- ۱۵ بررسی شبه حوادث
- ۱۵-۵ بررسی پیشنهادات
- ۱۵-۶ بازبینی پیگیری بررسی .
- ۱۵-۷ شاخص های کلیدی عملکرد
- ۱۵-۸ خلاصه
- فصل ۱۶ – درس های آموخته شده
- ۱ – ۱۶ منابع مختلف یادگیری از رویدادها
- ۱-۱- ۱۶ منابع داخلی
- ۱۶-۱-۲ منابع خارجی (برون سازمانی)
- ۱-۳- ۱۶ صنعت متقابل
- ۲ – ۱۶ شناسایی فرصت های یادگیری
- ۳- ۱۶ به اشتراک گذاری و نهادینه ساری درس های آموخته شده
- ۴ – ۱۶ مدیریت ارشد به اشتراک گذاری رویدادها و تعهد
- ۵ – ۱۶ نمونه هایی از به اشتراک گذاری درسهای آموخته شده.
- ۱۶-۵-۱ ایجاد هشدار ایمنی فرآیند با استفاده ار یک مطالعه موردی
- ۱۶-۵-۲ روزنامه ایمنی
- ۱۶-۵-۳ فیلم های رویدادها
- ۴- ۵ – ۱۶ پایگاه اطلاعات و گزارش های کامل رویداد
- ۱۶-۶ خلاصه
- فصل هفدهم
- پیوست ۱
- پیوست ۲
- پیوست ۳
- پیوست ۴
- پیوست ۵
- پیوست ۶
- پیوست ۷
- واژه نامه
- منابع
- اصطلاحات و اختصارات
مقدمه :
نگاهی به گذشته :
اسامی فیلکس‌بورو، بوپال، پایپرآلفا، دیپ‌واتر‌هاریزون و بونس‌فیلد هرکدام یادآور یک فاجعه هستند.این اسامی با تصوری از مرگ، آسیب،صدمات زیست محیطی و خسارات فاجعه بار مرتبط با تولید موادشیمیایی،سوخت و نفت ارتباط ناگسستنی دارند. بررسی تاریخ صنعت دنیا داستان‌هایی را روایت می‌کند که دارای رویدادهای نادر ولی مشابه است. بی‌تردید، در پی چنین فجایعی شرکت‌ها، صنایع و دولت‌ها با یکدیگر همکاری می‌کنند تا دلایل رخداد آن‌ها را درک کنند. هدف نهایی این همکاری، استفاده از تجربیات کسب شده برای پیشگیری از وقوع دوباره و کاهش پیامدهای احتمالی می‌باشد.
بررسی رویدادهای فاجعه بار موارد بسیار مهمی را آشکار می‌کند. این بررسی‌ها نشان می‌دهد، در پیشگیری از فجایع،کشف شاخص‌های آینده نگر مهم تر از شاخص‌های گذشته نگر،می‌باشند.شاخص‌های آینده نگر در رویدادهای کم اهمیت‌تر از فجایع، وجود دارند و می‌توان آن‌ها را کشف کرد. حتی این شاخص‌ها را می‌توان در شبه‌حوادث که هیچ پیامد قابل توجهی در عملکرد معمولی ندارند، مشاهده کرد. شرکت‌ها می‌توانند با بررسی رخدادهای غیرمعمول، شبه‌حوادث و رویدادهای مکرر و دارای پیامد ناچیز (که درصورت عدم اصلاح پتانسیل تبدیل شدن به رویدادهای جدی و حتی فجایع را دارند)، نواقص را شناسایی کنند.
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
لطفا برای دانلود “راهنمای بررسی رویدادهای ایمنی فرآیند” از لینک زیر استفاده نمایید.
