توضیحات :
مجله مهندسی بهداشت حرفه ای
دوره ۳ – شماره ۴ – سال ۱۳۹۵
نویسندگان : محمدرضا اژدری ، غزاله منظمی تهرانی ، احمد علی بابایی
چکیده :
زمینه و هدف: این مطالعه به بررسی علل رویدادهای احتمالی ناشی از خطاهای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت صنعت پتروشیمی به کمک HFACSمی پردازد و هدف آن پیش بینی و شناسایی این علل و ارائه اقداماتی به منظور کاهش و پیشگیری از آنهاست.
روش بررسی: در این مطالعه اداره تعمیرات شرکت پتروشیمی زاگرس واقع در عسلویه جهت بررسی انتخاب شد. چک لیستی از علل بروز رویدادهای ناشی از خطای انسانی بر اساس سطوح ۴ گانه و گروه های علتی ۱۹ گانه در HFACS تهیه گردید. سپس به کمک تکنیک HTA فعالیت ها و وظایف کاری تعیین و با استفاده از چک لیست، علل ۱۹ گانه در بروز خطاهای انسانی شناسایی و ثبت شد. سپس اولویت اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تعیین شد.
یافته ها: نتایج حاصل از تحلیل برگه های کار ۴۴۴ فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح ۴ گانه HFACS ، ۳۷.۶% از علل در سطح اعمال نا ایمن، ۲۷.۵% از علل در سطح نظارت و سرپرستی نا ایمن، ۲۰.۹% از علل در سطح پیش شرط های اعمال نا ایمن و ۱۴% از علل در سطح تاثیرات سازمانی قرار دارند. در گروه های علتی نیز خطاها با ۲۴.۳% ، سرپرستی و نظارت ناکافی با ۱۴.۸% و تخلفات با ۱۳.۲% ، بیشترین میزان علل را به خود اختصاص می دهد.
نتیجه گیری: بر طبق یافته ها، افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت پتروشیمی دارند.
واژه‌های کلیدی : خطای انسانی ، پتروشیمی ، تعمیر و نگهداشت ، HFACS
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
