شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اعمال جراحی چشمی با استفاده از روش PHEA

فصلنامه علمی تخصصی طب کار

دوره ۹ – شماره ۳ – سال ۱۳۹۶

نویسندگان : سید ابوالفضل ذاکریان ، کامران نجفی ، روح الله فلاح مدواری ، مهدی جهانگیری ، حامد جلیلیان ، راضیه عظیمی پور

چکیده :

مقدمه: خطاهای پزشکی یکی از مشکلات عمده در امر بهداشت و درمان در جهان می‌باشند که سالانه سبب مرگ و میر و عوارض جسمی و روحی فراوان برای بیماران و سایرافراد خانواده بیمار و حتی جامعه می‌شود. هدف از این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی محتمل و همچنین پیامدهای ناشی از آنها در تعدادی از اعمال جراحی چشمی می‌باشد.

روش بررسی: این مطالعه مقطعی-توصیفی با استفاده از تکنیک PHEA انجام شد. در ابتدا اهداف و نتایج کاربردی حاصل از پژوهش بطور کامل برای جراحان و پرسنل اتاق عمل شرح داده شد، سپس با مشاهده مستقیم اعمال مختلف جراحی چشم و ثبت مستندات و مصاحبه با افراد مورد مطالعه، براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتبی وظایف شغلی در پرسنل و جراحان تنظیم گردید. سپس کاربرگ‌های استاندارد مربوط به تکنیک PHEA توسط تیم تحقیق تکمیل شد.

نتایج: تعداد کل وظایف شناسایی شده ۶۸ مورد و زیر وظایف مربوط به آنها ۱۸۷ مورد بوده که برای ۵۸% از آنها خطاهای انسانی محتمل بوده است. در مجموع ۱۳۲ کد خطا شناسایی شد که در این بین ۴۲/۶۷% از نوع کد خطاهای عملکردی، ۳۹/۱۴% بازبینی،۳۱/۵%  بازیابی، ۱/۹% انتخابی و ۷۸/۳% از نوع ارتباطی بوده و کد خطایی از نوع برنامه شناسایی نشد. بیشترین درصد خطا مربوط به کد خطاهای نوع عملکردی و کمترین آن ارتباطی و برنامه بود.

نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مطابق گزارش مطالعات مشابه صورت گرفته در خصوص بررسی خطاهای پزشکی به ویژه در ارتباط با اعمال جراحی و اتاق‌های عمل، میزان بروز این خطاها در بخش جراحی چشم نیز بالا بوده و پیامدهای ناشی از آنها در برخی از موارد بسیار ناگوار است. در بسیاری از این مطالعات همانند مطالعه حاضر بیشترین خطاهای شناسایی شده از نوع خطای عملکردی می‌باشد و باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطا قرار گیرد.

واژه‌های کلیدی : خطای انسانی ، عمل جراحی چشمی ، تکنیک PHEA ، آنالیز وظیفه ، تکنیک HTA

<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>