گزارش کامل حادثه هواپیمای اوکراینی

گزارش حادثه هواپیمای اوکراینی

به گزارش پایگاه خبری حامیان سلامت و ایمنی نیروی کار ، هواپیمای اوکراینی با شماره پرواز ۷۵۲ که در ۱۸ دی ۹۸ دقایقی پس از برخاستن از فرودگاه امام خمینی (ره) در اطراف رباط کریم سقوط کرد. مراجع ذیربط پس از ۴۸ ساعت که دلایل و احتمالات مختلفی برای این سقوط مطرح می شد، علت اصلی حادثه را گزارش کردند. علت این تاخیر هم نیاز به زمان برای بررسی و تایید علت حادثه توسط مراجع ذیربط اعلام شده است.

چرا اعلام علت سقوط هواپیمای اوکراینی ۴۸ ساعت طول کشید؟

بر اساس این گزارش که بر اساس انکس ۱۳ کنوانسیون شیکاگو تهیه شده و ترجمه‌هایی از آن در اختیار کشورهای ذی مدخل و همچنین سازمان جهانی هوانوردی (ایکائو) قرار گرفته است، پرواز PS ۷۵۲ فرودگاه امام را به سمت کی یف ترک کرده بود اندکی پس از برخاست از فرودگاه دچار سانحه شد و ۱۷۶ سرنشین این هواپیما جان خود را از دست دادند.

خطای انسانی عامل اصلی حادثه هواپیمای اوکراینی

انفجار موشک در نزدیکی هواپیما، عامل سقوط آن بوده و همه ۱۷۶ سرنشین بوئینگ ۷۳۷ اکراین اینترنشنال جان خود را از دست دادند.

گروه خلبانی این هواپیما را افراد زیر تشکیل می‌دادند:

• کاپیتان ولدیمیر گپوننکو (Volodymyr Gaponenko) با سابقه ۱۱۶۰۰ ساعت پرواز با هواپیمای ۷۳۷ شامل ۵۵۰۰ ساعت پرواز به عنوان کاپیتان
• خلبان مربی اولکسی ناومکین (Oleksiy Naumkin) با سابقه ۱۲۰۰۰ هزار ساعت پرواز با هواپیمای ۷۳۷ شامل ۶۶۰۰ ساعت پرواز به عنوان کاپیتان
• کمک خلبان سرهی خومنکو (Serhii Khomenko) با سابقه ۷۶۰۰ ساعت پرواز با بویینگ ۷۳۷

هواپیمای مذکور دارای صلاحیت پروازی تشخیص داده شد و در زمان سانحه تحت کنترل ترافیک مراقبت پرواز ایران قرار داشته است.

بر اساس اعلام سازمان هواپیمایی، نیروهای پدافند هوایی کشورمان در زمان سانحه در «سطح مراقبت بالاتر از معمول» قرار داشته‌اند.

در این سانحه تداخل یک فعالیت دفاعی با عملیات هوانوردی غیرنظامی، منجر به رویداد شده و هر سه بخش نظامی، غیرنظامی و تعاملات بین آنها در سانحه سقوط بوئینگ ۷۳۷ مورد بررسی قرار گرفته است.

در این گزارش با اشاره به دستور رئیس قوه قضائیه جمهوری اسلامی ایران مبنی بر رسیدگی سانحه مذکور از سوی سازمان قضائی نیروهای مسلح آمده است: گروه بررسی سانحه پس از نتایج شبیه سازی شده، و استقرار سامانه‌های پدافندی در موقعیت‌های مشابه، اطلاعات لازم را برای تحقیقات قضائی به سازمان قضائی نیروهای مسلح ارائه کرده است.

سازمان هواپیمایی کشوری می‌افزاید: برخی تحلیل‌ها، گروه بررسی سانحه احتمالات زیر را مطرح کردند:

• انفجار در هواپیما در اثر مسائل فنی
• انفجار در هواپیما در اثر وجود کالای خطرناک در داخل هواپیما
• انفجار در اثر مداخله غیرمجاز از داخل هواپیما
• هدف قرار گرفتن هواپیما با اقدامات تروریستی
• هدف قرار گرفتن هواپیما در اثر اقدامات نظامی

به گفته سازمان هواپیمایی کشوری ۱۱ دیماه ۹۸ سه روز پس از سانحه، ستاد کل نیروهای مسلح جمهوری اسلامی ایران طی بیانیه‌ای اعلام کرد علت اشتباه انسانی و اقدام به شلیک موشک به سمت بوئینگ ۷۳۷ اوکراینی، این سانحه رخ داده است.

مستند سقوط هواپیمای مسافربری اوکراینی

گزارش کامل حادثه

پرواز PS۷۵۲ که فرودگاه امام خمینی را به سمت شهر کیف ترک کرده بود، اندکی پس از برخواست از فرودگاه در حال اوج گیری دچار سانحه شد. ۱۷۶ نفر از سرنشینان این هواپیما جان خود را از دست دادند.

دو سوال مهم مرتبط با تمام سانحه هوایی مطرح شد: دلیل سانحه چه بوده و چگونه می‌توان از وقوع سوانح مشابه جلوگیری کرد.

طبق این گزارش در بخش ضبط کننده‌های پروازی آمده است که این هواپیما مجهز به دستگاه‌های ضبط داده‌های پروازی مبتنی بر فناوری نیمه هادی با شناسه محصول۰۰۳- ۴۷۵۰ -۹۸۰ که بیش از ۱۲۰۰ پارامتر را ضبط کرده و ضبط کننده صدای کابین پرواز با شناسه محصول۰۰۳-۶۰۳۲- ۹۸۰ با قابلیت ضبط دو ساعت آخرین صداها و همچنین یک ضبط کننده دسترسی سریع است.

دستگاه‌های ضبط کننده در سانحه پیدا شده‌اند اما ضبط کننده دسترسی سریع یافت نشد. وضعیت این دستگاه‌ها نشان می‌دهد که در معرض آتش سوزی در پرواز نبودند و در اثر شدت برخورد با زمین دچار صدمات فیزیکی شده و یا در معرض آتش قرار گرفتند.

در تاریخ ۹/۱۰/۹۸ با حضور نمایندگان اعزامی از کشور اوکراین نسبت به وضعیت ظاهری دو دستگاه اقدام شد. گروه بررسی سانحه موفق به جمع آوری امکانات و منابع لازم برای بازخوانی دستگاه‌ها در ایران نشد و به دلیل تحریم‌های آمریکا خرید تجهیزات لازم برای بازخوانی دستگاه‌ها در کشورمان فراهم نشد. بنابراین تفاهمات اولیه انجام شد تا بازخوانی در کشور فرانسه انجام شود.

در این گزارش نتایج بازخوانی ضبط کننده های پروازی آمده است ۴ کانال صوتی ضبط شده در ضبط شده صدای کابینه شامل کانال مربوط به خلبان، کمک خلبان، سامانه سخن گفتن با مسافران و میکروفون محیطی کابین خلبان بازیابی شده است و کیفیت صدای هر ۴ کانال صوتی خوب و قابل درک بود.

تنها صدای خلبان در کانال باندی مربوطه ضبط شده بود و مشخص است که دو عضو دیگر گروه پروازی از میکروفون فعال خود برای مکالمات درون کابینه استفاده نکردند اما کیفیت خوب کانال میکروفون محیطی امکان درج بدون مشکل آنها را فراهم ساخته بود. ضبط آخرین پرواز در ساعت ۵ و ۴۶ دقیقه ۱۸ ثانیه آغاز می‌شود که در این زمان کشیدن هواپیما برای شروع تاکسی آغاز و موتور هواپیما روشن می‌شود ضبط در زمان ۶ و ۱۵ دقیقه ۵۰ ثانیه پایان می‌یابد صدای یک ضربه محکم و کوتاه مشابه با انفجار در زمان ساعت ۶ و ۱۴ دقیقه ۵۵ ثانیه ضبط شده است بلافاصله پس از صدای ضربه هشدار صوتی نت ۲ با مشابه با صدای هشدار ارتفاع شنیده شده و این صدا تا پایان ضبط ادامه دارد.

پس از صدای ضربه از هر سه نفر خلبان درون کابین صدا ضبط شده است پس از صدای ضربه گروه پروازی متوجه شرایط غیر عادی می شود و به سرعت کارهای لازم برای کنترل و هدایت هواپیما در شرایط حادث شده را آغاز می‌کنند.

معلم خلبان در ساعت ۶ و ۱۵ دقیقه ۱۳ ثانیه بیان می‌کند هر دو موتور در حال کار هستند پس از صدای ضربه تا مدت سه ثانیه صداهایی از کابینه مسافران به سختی قابل شنیده است که مشاهده می‌شود مسافران متوجه یک رخداد غیر منتظره شده‌اند. در حدود ۱۱ ثانیه بعد هم صدای همهمه از کابینه مسافران به شکل بسیار ضعیف شنیده می‌شود .

در این گزارش جزییات مکالمات پیاده شده در یک جدولی آمده است.

در بخش پرتاب موشک به سمت هواپیما در این گزارش آمده است پس از وقوع سانحه فیلم های متعددی در فضای مجازی و رسانه ها منتشر شد که نشاندهنده شلیک موشک به سمت هواپیما بود گروه بررسی سانحه نسبت به بررسی اصالت فیلم‌ها و استعلام از مراجع امنیتی و نظامی در خصوص شلیک موشک به هواپیما اقدام کرد. و به این نتیجه رسید که برخی فیلم های منتشر شده با زمان و مکان رخدادادها تطابق دارد اما هنوز در خصوص منشاء شلیک‌ها نوع و تعداد آن و اثر بر هواپیما تا تاریخ ۱۹/۱۰/۹۸ تمام این تحلیل فاقد ارزیابی بود. یکی از مهمترین ویدیوها فیلمی بود که دریک محوطه کارگاهی ساختمانی از پرواز و انفجار یک موشک گرفته شده بود گروه بررسی سانحه نسبت به تحلیل تصاویر و شناسایی نقطه فیلمبرداری پرداخت و پس از انطباق با آن تصاویر هوایی منطقه با حضور در محل و تصویربرداری مجدد از همان زوایا به این نتیجه رسید که فیلم منتشر شده دارای اصالت است.

روزجمعه ۲۰/۱۰/۹۸ فردی که موفق به تصویربرداری از موشک دوم شده بود توسط مراجع امنیتی شناسایی شد و پس از مصاحبه گروه بررسی سانحه با وی مشخص شد که او نگهبان یک کارگاه ساختمانی بوده که پس از مشاهده شلیک و انفجار یک موشک دوربین تلفن همراه خود را برای تصویری برداری روشن می کند و موفق می شود از پرواز و انفجار موشک دوم فیلم بگیرد.

گروه بررسی سانحه اطلاعات مرتبط با فعالیت موشکی از ستاد کل نیروهای مسلح دریافت کرد اطلاعات اعلام شده با مشاهدات، صداهای ضبط شده، تصاویر و همچنین با مصاحبه با برخی افراد ارزیابی شد با توجه به خطای زمان های اشاره شده در گزارش پیشرفت تحقیقاتی که در تیرماه ۹۹ منتشر شده بود زمان های وقایع با استفاده از اطلاعات به دست آمده از بازخوانی ضبط کننده ها اصلاح شد.

در ساعت ۴ و ۴۵ دقیقه روز ۱۸/۱۰/۹۸ یکی از سامانه‌ای دفاعی تهران مطابق با تاکتیک های واحد سیار پدافندی حدود ۱۰۰ متر جابجا می شود در این جابجایی سمت سامانه نیز تغییر می کند و به دلیل تنظیم نشدن صحیح مجدد شمال توسط کاربر دچار خطای سمت برابر با ۱۰۵ درجه می‌شود. سامانه تا زمان ساعت ۶ و ۷ دقیقه در حالت انتظار داشته و در این زمان در حال عملیاتی قرار می‌گیرد به این ترتیب در زمان پرواز هواپیمای اوکراینی سمت اهداف در اشیاء شناسایی شده در سامانه با افزایش برابر ۱۰۵ درجه توسط کاربر سامانه دفاع هوایی مشاهده می شد در زمان ساعت ۶ و ۱۴ دقیقه کاربر سامانه دفاع هوایی هدفی را در سمت ۲۵۰ درجه نسبت به شمال خود شناسایی نموده که در حال طی کردن مسیر ۵۶ درجه بود در همین زمان پرواز اوکراینی پس از برخاست از فرودگاه از سمت ۱۴۳ درجه نسبت به سامانه در حال نزدیک شدن به سمت سامانه پدافند بود. هواپیما در حال طی کردن مسیر ۳۰۹ درجه بود کاربر سامانه دفاع هوایی مشخصات هدف شناسایی شده را در ساعت ۶:۱۴:۱۹ بر روی بستر ارتباط با مرکز هماهنگی مربوطه اعلام کرد مبادله این پیام با مرکز موفقیت آمیز نبود و در پیام های ضبط شده با مرکز هماهنگی ثبت نشده است کاربر سامانه بدون انتظار برای دریافت دستور از مرکز به این نتیجه می‌رسد که هدف مشاهده شده متخاصم و در ساعت ۶:۱۴:۳۹ یک فروند موشک به سمت آن شلیک می‌کند.

که فعال شدن فیوز مجاوری موشک در زمان۶:۱۴:۵۷ در سامانه ثبت شده است پس از فعال شدن فیوز رادیویی موشک اول همچنان قفل راداری سامانه پدافندی بر روی هدف باقی می‌ماند و سامانه همچنان هدف را شناسایی می‌کند. دو مسیر آن را ردیابی می‌کند با توجه به تداوم سیر حرکتی هدف کشف شده موشک دومی در زمان ۶:۱۵:۹ توسط کاربر سامانه دفاعی به سمت هواپیما شلیک می‌شود .

آخرین ارتباط رادیویی موشک با سامانه پدافندی در زمان ۶:۱۵:۲۲ در مکانی نزدیک مسیر حرکت هواپیما ثبت شده است پس از آن دریافت موفقیت آمیز نبودن موشک در سامانه نشان داده می‌شود و هواپیما پس از مدتی از قفل راداری سامانه خارج می‌شود.

طول موشک ۲۸، ۹۸ میلیمتر و وزن آن ۱۶۷ کیلوگرم و وزن سرجنگی آن ۱۴ کیلوگرم است. مواد منفجر استفاده در موشک از نوع کامپوزینش ب بوده و در آن ۶۰ درصد RDX و ۴۰ تی انی تی به کار رفته است.

این موشک مجهز به سر هدایتگر با حس‌گرهای فاصله بوده و با نزدیکی با مانع سر هدایتگر آن جدا شده و سپس محفظه حاوی ترکش‌ها منفجر شده و در حدود ۲۵۰۰ تا ۳ هزار ترکش با وزن ۲.۴ گرم از جنس آلیاژ تنگستن با سرعتی حدود ۱۸۰۰ متر بر ثانیه بر محیط پرتاب می‌شود.

در بخش توضیحات این گزارش درباره مدیریت ریسک فضای پروازی ایران در زمان وقوع سانحه آمده است: سپهبد قاسم سلیمانی یکی از فرماندهان ارشد نیروهای مسلح که برای سفر رسمی عازم عراق شده بود در تاریخ ۱۳/۱۰/۹۸ در فرودگاه بغداد مورد حمله موشک پرتاب شده از پهپاد نیروهای مسلح آمریکایی قرار گرفت و در این حمله او و تعداد از همراهان جان باختند. مسوولیت این عملیات توسط ایالات متحده آمریکا پذیرفته شد حاکمیت کشور عراق اعلام کرد که این عملیات نیروهای آمریکایی بدون مجوز یا اطلاع آنان انجام شده بود.

این اقدام مورد اعتراض ایران قرار گرفته و به صورت رسمی اعلام کرد که این اقدام امریکا مصداق بارز تروریسم دولتی و رژیم مسوول کلی عواقب آن خواهد بود.

در بامداد روز چهارشنبه ۱۸/۱۰/۹۸ ساعت ۲ نیروهای مسلح جمهوری اسلامی ایران در پاسخ به اقدام امریکا طی یک عملیات موشکی به پایگاه عین الاسد عراق که محل استقرار نیروگاه آمریکایی بود حمله‌ای آغاز کردند که این عملیات ساعت ۲ و ۵ دقیقه پایان یافت. با توجه به احتمال تشدید درگیری و عکس‌العمل نیروهای نظامی آمریکا موجود در منطقه واحدهای دفاعی ذیربط از جمله پدافند هوایی در سطح هوشیاری بالاتر قرار گرفتند .

در شرایطی که احتمال تحرک نظامی بر علیه منافع ایران می‌رفت بخش‌هایی که فعالیت و یا آمادگی آنها برای هوانوردی غیر نظامی امکان ایجاد مخاطره را داشت و همه نیت آنها در محاسبات در نظر گرفته شده بود احتمالات هدف قراردادن غیر عمدی در دو دسته زیر طبقه بندی شده بود .

احتمالات شناسایی شده اشتباه: یک هواپیمای تجاری به عنوان یک هدف متخاصم شناسایی و مورد حمله قرار گیرد.

احتمال اثبات تصادفی: در جریان درگیری با هدف متخاصم هواپیمای مسافری در اثر اقدامات نظامی مرتبط با درگیری با یک هدف متخاصم آسیب ببیند.

با توجه به حساسیت بسیار بالایی پروازهای تجاری در صورت وقوع درگیری مقرر شده بود که در صورت قطعی شدن حمله هوایی دشمن تمامی عملیات پروازی تجاری شامل پروازهای ورودی و خروجی به فرودگاه‌های کشور و پروازهای عبوری متوقف شود. سپس بسته به شدت و مکان درگیری درباره ادامه عملیات تصمیم لازم اتخاذ و اعلام شود اما با توجه به اینکه در صورت آغاز درگیری امکان توقف آنی پرواز هواپیماهایی که در مسیر های پروازی قرار داشته باشند ممکن نخواهد بود، مسیرهایی که در صورت آغاز درگیری با احتمال بالاتری با عملیات نظامی دشمن تداخل داشتند بدون در نظر گرفتن قطعی شدن درگیری و مشابه از آن به تدریج از ترافیک تخلیه شد و هدایت پروازهای جدید به این مسیرها متوقف شد.

خطر هدف گرفتن تصادفی هواپیمایی که از ایران وارد عراق شوند بالا ارزیابی شد و همچنین احتمال آسیب تصادفی به هواپیماهای عبوری در ناحیه بین مرز ایران و عراق قابل چشم پوشی نبود همچنین در صورتی که فرودگاه‌ها کشور مورد حمله دشمن قرار می گرفت احتمال حمله دو فرودگاه مشترک بسیار بالا و احتمال حمله به فرودگاههای غیر نظامی پایین ارزیابی شد احتمال حمله به فرودگاه بین المللی امام خمینی بسیار پایین ارزیابی شد در صورت آغاز درگیری فضای پروازی غرب کشور ناامن تشخیص داده شد و به همین دلیل نیاز به توقف عبور پروازها از ۴ مسیر موازی غرب کشور بود و با توجه به اینکه در صورت آغاز حمله زمان کافی برای تخلیه هواپیماها از این مسیر به سمت مسیرهای ایمن وجود نداشت تخلیه تدریجی مسیرها از پروازهای عبوری و توقف پذیرش پرواز در این مسیرها به عنوان یک راهکار پیشگیرانه در نظر گرفته شده بود.

در زمان سانحه طی یک جلسه هماهنگی فوری که پس از حمله به پایگاه عین الاسد تشکیل شد، سه تمهید پیشگیرانه از جمله تخلیه مسیر موازی غرب کشور، ممنوعیت تبادل ترافیک بین ایران و عراق و انجام هماهنگی با بخش دفاع هوایی قبل از صدور مجوز روشن کردن موتور هواپیما توسط مرکز هماهنگی عملیاتی نظامی – غیر نظامی به سرکشیک مرکز کنترل فضای کشور ابلاغ شده بود. که تمهیدات در نظر گرفته شده مطابق برنامه زمانی به بخش غیر نظامی اطلاع داده شده بود. در مورد پرواز هواپیمایی اوکراین با توجه به شرایط حاکم برنامه این بوده است که قبل از صدور مجوز روشن کردن موتورها مشخصات پرواز به بخش دفاعی اعلام و به آن بخش هماهنگی شود مرور شواهد نشان می‌دهد که برنامه‌ها اجرا شده و بخش مراقبت پرواز پس از انجام هماهنگی با بخش دفاعی هوایی اجازه روشن کردن موتور را صادر کرده است همچنین طرح پروازی پرواز هواپیمای اوکراین به بخش نظامی ارسال شده بود و مرکز هماهنگی عملیات نظامی – غیر نظامی اطلاعات رادارهای نظامی غیر نظامی را که مشخصات این پرواز بود را دریافت می‌کرده است با توجه به محل و زمان آغاز پرواز و همچنین خط سیر آتی آن برای خروج از کشور که در نواحی محدود شده قرار نداشت تدابیر پیش بینی شده در برنامه کاهش ریسک از منظر طبق برنامه اجرا شده بود.

دانلود فایل گزارش کامل حادثه

متن کامل گزارش نهایی سازمان هواپیمایی کشوری را از اینجا بخوانید.