نوع و میزان خطای انسانی در کارکنان بخش پذیرش و جواب دهی آزمایشگاه های تشخیص طبی شهرهای تهران و تبریز طی سال ۱۳۹۳

زمینه و هدف: اهمیت کار آزمایشگاه های تشخیص طبی و نتایج بدست آمده از آزمایش هایی که در آن انجام می گیرد ارتباط مستقیم با سلامت جامعه دارد. این تحقیق با هدف تعیین نوع و میزان وقوع خطای انسانی در مرحله پذیرش و جواب دهی در کارکنان قسمت پذیرش و جوابدهی آزمایشگاه های تشخیص طبی بیمارستان های دولتی، خصوصی و نظامی کشور انجام گردید.

روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع مقطعی و به شکل توصیفی تحلیلی بوده که طی آن تعداد ۱۸۳ نفر از کارکنان آزمایشگاههای تشخیص طبی بیمارستان های دولتی، خصوصی و نظامی شهرهای تهران و تبریز وارد مطالعه گردیدند. جمع آوری داده ها به روش خود اظهاری و با استفاده از  فرم محقق ساخته ( فرم گزارش داوطلبانه خطای انسانی) صورت گرفت. در ابتدا با استفاده از روش آنالیز شناختی وظایف نیازهای شناختی وظایف استخراج و خطاهای محتمل در انجام آنها تعیین گردیده و بر اساس آن فرم اختصاصی گزارش داوطلبانه خطای انسانی طراحی و بین افراد توزیع گردید. بعد از گذشت ۶ ماه، کلیه فرم های تکمیل شده جمع آوری و داده های گزارش شده با استفاده از نرم افزار آماری۱۷  SPSSو آزمون های آماری نظیر کای دو تحلیل شد.

یافته ها: با توجه به نتایج بدست آمده، گروه مورد مطالعه جمعیتی جوان (میانگین سنی ۹۲/۶ ±۸۶/۳۳ سال ) با سابقه کار نسبتاً پایین (۷۲/۶ ± ۷۵/۷ سال) هستند. نتایج آنالیز شناختی وظایف ۱۴ نوع خطای انسانی را در وظایف مورد مطالعه نشان داد. یافته های حاصل از فرم های گزارش خطا نشان داد که ۹۳% از پرسنل مورد مطالعه حداقل یک مورد خطا در بازه زمانی تحقیق گزارش کردند و در مجموع تعداد ۱۱۸۸ خطا در بازه زمانی مورد نظر گزارش شد. نرخ گزارش خطا در مرحله پذیرش ۴/۵۷% و در مرحله جواب دهی ۶/۴۲% به دست آمد.

نتیجه گیری: با توجه به تنوع و تعداد نسبتا بالای خطاهای گزارش شده و اهمیت نقش خطای آزمایشگاهی در دیگر مراحل تشخیص و درمان، لازم است خطای انسانی در تمام مراحل آنالیز آزمایشگاهی به دقت ثبت شده و در راستای به حداقل رساندن آن اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تقویت شوند.