بررسی نقش متغیرهای پنهان در توقف استحصال گاز ترش بر اساس روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی و مبتنی بر تئوری سلسله مراتب فازی (مطالعه موردی صنعت پالایشگاه گاز)

توضیحات :

مجله ارتقای ایمنی و پیشگیری از مصدومیت ها

دوره ۸ – شماره ۱ – سال ۱۳۹۹

نویسندگان : علیرضا عسکریان ، مهناز میرزا ابراهیم طهرانی ، سید محمدتقی ساداتی پور ، سید علی جوزی ، رضا مرندی 

چکیده :

سابقه و هدف: حوادث یکی از مهم‌ترین علل بروز خسارت در یک سازمان می‌باشند که به‌واسطه سلسله‌ای از خطاهای اغلب جزئی و کم‌اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می‌دهند. بنابراین شناخت الگو و ریشه‌یابی علل بروز خطا یک رویکرد مهم در درک و بهبود مدیریت ایمنی در صنایع می‌باشد. این مطالعه باهدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی (HFACS) و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی (FAHP) از پاالیشگاه‌های گاز انجام شد.

روش بررسی: پژوهش حاضر برای حادثه توقف تولید استحصال گاز در واحد شیرین‌سازی پالایشگاه گاز انجام شد. بدین منظور با تشکیل یک تیم از ۶ نفر مهندسین ارشد پالایشگاه، ابتدا تحلیل علت‌های ریشه‌ای رویدادها با متد نمودار استخوان ماهی تهیه گردید . سپس با ادغام روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی احتمال رخداد هر یک از علت‌ها تجزیه‌وتحلیل گردید.

نتایج: نتایج حاصل از تحلیل برگه‌های کار ۱۲۸ فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح۴ گانه روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی ، بیشترین خطای رخداد در سطح اول استفاده از قطعه کیفیت پایین (p=%6.8) و عدم تحلیل صحیح بودجه موردنیاز تعمیرات (p=%2.6) است، سطح دوم زیرگروه نظارت ناکافی سرپرست تعمیرات (p=%3.59)، در سطح سوم زیرگروه فاکتورهای انسانی مرتبط با وظیفه (۳/۲۵%=p) و در سطح ۴ زیرگروه خطای مبتنی بر دانش پیمانکار (۲٫۳%=p) و عدم دقت پیمانکار در تکمیل چک‌لیست (۱۳٫۲%=p) بیشترین احتمال تأثیر علت در رخداد رویداد توقف واحد و استحصال گازترش را دارند.

نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد علت‌های مختلفی از جمله فردی، وابسته به فعالیت (وظیفه) موقعیتی و سازمانی دارند که برای حذف و یا کاهش این خطاها نیازمند برنامه‌ریزی و مدیریت صحیح و دقیق می‌باشد. افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات‌های تعمیر و نگهداری پالایشگاه دارند.

واژه‌های کلیدی : شیرین سازی گاز ، Fishbone method ، خطاى انسانى ، تکنیک HFACS ، تکنیک FAHP

<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>

دانلود فایل