آتش‌سوزی پتروشیمی بوعلی سینا

در روز چهارشنبه مورخه ۱۶ تیرماه ۱۳۹۵ پتروشیمی بوعلی سینا – واقع شده در سایت ۴ منطقه ویژه اقتصادی پتروشیمی شهرستان بندر ماهشهر در استان خوزستان – دچار آتش‌سوزی شد. علت آتش‌سوزی نشتی گاز در مخزن ۸۰۰۱ این واحد پتروشیمی اعلام شد. به دنبال این آتش‌سوزی تخلیه اضطراری پتروشیمی بندر امام و پتروشیمی تندگویان در دستور کار مسئولان قرار گرفت. مأموران آتش‌نشانی توانستند بالاخره پس از ۳ روز تلاش آتش را به‌طور کامل مهار کنند.

مجتمع پتروشیمی بوعلی سینا در زمینی به مساحت ۳۶ هکتار در منطقه ویژه اقتصادی پتروشیمی بندر ماهشهر استان خوزستان قرار دارد و یکی از واحدهای تولیدکننده مواد آروماتیک است که مالک سهام آن شرکت هلدینگ صنایع پتروشیمی خلیج فارس است. خوراک این مجتمع پتروشیمی، نفتای سبک و سنگین و بنزین پیرولیز است که از کارخانجات ان‌جی‌ال (۱۰۰۰/۹۰۰ پازنان) متعلق به شرکت ملی مناطق نفتخیز جنوب و پتروشیمی امیرکبیر تأمین می‌شود و در فرایندهای موجود در واحدهای عملیاتی مختلف به محصولات آروماتیک نظیر پارازایلین و ارتوزایلین و بنزن تبدیل می‌شود.

صبح روز پنج‌شنبه ۱۷ تیر ۱۳۹۵، ساعاتی بعد از مهار آتش‌سوزی در یکی از برج‌های مجتمع بوعلی سینا، یکی دیگر از مخازن این مجتمع به علت نشت نفت و حرارت شدید باقی‌مانده در محل آتش‌سوزی قبلی آتش گرفت.

بیژن نامدار زنگنه (وزیر نفت ایران) به همراه بیژن عالی‌پور (مدیرعامل شرکت ملی مناطق نفتخیز جنوب) و غلامرضا شریعتی؛ (استاندار خوزستان) که در محل حادثه حضور پیدا کرده بود شایعاتی را مبنی اینکه دلیل آتش‌سوزی خرابکاری بوده باشد رد کرد و گفت که «حادثه دلیل فنی داشته و اگر نقطه ضعف یا قصوری از سوی کسی انجام شده باشد حتماً پس از بررسی‌های کارشناسی اعلام می‌شود.».

شرح حادثه آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا

شرکت پتروشیمی بوعلی سینا در زمینی به مساحت ۳۶ هکتار در شمال غربی خلیج فارس در استان خوزستان، در منطقه ویژه اقتصادی بندر امام خمینی(ره) واقع می باشد. این شرکت وابسته به شرکت ملی صنایع پتروشیمی می باشد که در سال ۱۳۷۷ تاسیس گردید.

خوراک مجتمع پتروشیمی بوعلی سینا، نفتای سبک و سنگین و بنزین پیرولیز می باشد که از کارخانجات NGL پازنان ( ۱۰۰۰ و ۹۰۰ ) و پتروشیمی امیرکبیر تامین می گردد و طی فرآیندهای موجود در واحدهای  عملیاتی مختلف به محصولات آروماتیکی نظیر پارازایلین و ارتوزایلین و بنزن تبدیل می گردد.

مجتمع پتروشیمی بوعلی سینا، لیسانس های عملیات مهندسی تفضیلی، تامین قطعات، نصب و راه اندازی را از ایران و مهندسی اصولی و لیسانس های واحد فرآیندی را از کشور های AXENS فرانسه, UHDE آلمان و SINOPEC چین کسب نموده است.

عملیات اجرایی این مجتمع در فروردین ماه ۱۳۸۰ آغاز شد و واحدهای تولیدی آن در سال ۱۳۸۳ راه اندازی گردید.

مشخصات کلی مجتمع به شرح ذیل می باشد:

• نام طرح : آروماتیک سوم
• مساحت: ۳۶ هکتار
• موقعیت قرارگیری: سایت منطقه چهار ویژه اقتصادی پتروشیمی
• واحدهای فرآیندی این مجتمع ۱۱ واحد می باشند که لیسانس آنها از AXENS فرانسه, UHDE آلمان،SINOPEC چین می باشد.
• پیمانکار مهندسی اصولی : شرکت KRUPP UHDE آلمان
• پیمانکار مهندسی تفضیلی و خرید تجهیزات : شرکت طراحی مهندسی صنایع پتروشیمی ایران (پیدک)
• جمع سرمایه گذاری واقعی پتروشیمی بوعلی سینا: میلیارد ریال و ۳۰۰ میلیون دلار می باشد که سرمایه ارزی از طریق فایناس بلژیک و فرانسه و سرمایه گذاری ریالی از طریق مشارکت بانک ملت و شرکت ملی صنایع پتروشیمی انجام گرفته است.

موقعیت کارخانه در بین سایر مجموعه های پتروشیمی در زیر نشان داده شده است.

محصولات پتروشیمی بوعلی سینا در بخش فروش داخلی به شرکتهای پتروشیمی بندر امام ، شهید تندگویان ، امیر کبیر، فارابی ، پتروشیمی تبریز و دیگر شرکتها و صنایع پایین دستی داخلی و دربخش فروش صادراتی به کشورهای حوزه خلیج فارس اروپا ، آسیای جنوب شرقی ، شمال آفریقا صادر می گردد.

واحدهای فرآیندی این مجتمع به شرح زیر می باشند:

• واحد PF: واحد پیش تفکیک و تصفیه نفتا و بنزین پیرولیز (واحدهای ۱۰۰ تا ۳۰۰)
• واحد AR واحد های آروماتیک سازی و جداسازی آروماتیکها به همراه احیاء پیوسته کاتالیست ( واحدهای ۴۰۰ تا ۶۰۰ )
• واحد PX واحد های تبدیل و تفکیک زایلین ها ، جذب و جداسازی پارازایلین و تبدیل کاتالیستی تولوئن به بنزن و زایلین (واحدهای ۷۰۰ تا ۹۰۰)
• واحد CF واحد های انبارش و نگهداری خوراک و محصولات به سرویسهای جانبی و بارگیری و تخلیه خوراک و محصولات

دیاگرام فرآیندی این کارخانه در شکل زیر قابل مشاهده است.

دیاگرام فرایند تولیدی پتروشیمی بوعلی سینا

شرح سانحه و بررسی علل آن

عصر روز چهارشنبه ۱۶ تیرماه ۱۳۹۵ در پی نشت پارازایلین از یکی از شیرهای قرار گرفته در مسیر جریان این سیال، آتش سوزی حادث شده است. محل حادثه واحد (۹۰۰) PX  مجتمع و نقطه ای در مجاورت برج  ۸۰۰۱ (برج تفکیک پارازایلین) بوده است. این برج با ارتفاع ۱۲۸ متر بلندترین برج پتروشیمی ایران و خاورمیانه می باشد که توسط شرکت توسعه شبکه های صنعتی ایران و با استفاده از یک جرثقیل ۱۲۰۰ تنی اماراتی در محل نصب شده است. این برج از سه قطعه تشکیل شده است:

• قطعه اول: ارتفاع ۲۸ متر، وزن ۴۹۷ تن
• قطعه دوم: ارتفاع ۵۰ متر، وزن ۵۰۰ تن
• قطعه سوم: ارتفاع ۵۰ متر، وزن ۴۹۰ تن

محصول اصلی این برج پارازایلین می باشد.

عکس برج ۸۰۰۱ بعد از حادثه آتش سوزی

بر اساس اطلاعات بدست آمده علت سانحه عدم ایزولاسیون صحیح خط در هنگام تعویض یکی از پمپهای ریبویلر برج ۸۰۰۱ بوده است. این پمپ برای انجام کارهای تعمیراتی به کارگاه منتقل شده بوده است اما نشده خط ورودی به آن به درستی blind نشده بوده است. شیر ایزولاسیون روی خط ورودی به پمپ نیز درست عمل ننموده و جریان را عبور داده است. پارازایلین با دمایی در حدود ۳۰۰ درجه سانتیگراد از محل blind flange و با حجم زیاد به بیرون نشت کرده است که به علت قرارگیری در مجاورت کوره ۸۰۰۱ مشتعل  شده و حریق آغاز گشته است.

پارازایلین هیدروکربنی آروماتیک، آتشگیر و کمی هم سمی است که بخارات آن سنگینتر از هوا و قابل انفجارند. این ماده سنگین بوده، نقطه جوش بالایی حدود ۱۳۸ درجه سانتیگراد دارد و فرار نمی باشد. در مورد اخیر چون دمای عملکرد فرآیندی بالاتر از نقطه جوش بوده است ( ۳۰۰ درجه سانتیگراد)، پس از وقوع نشت بخارات آتشگیر (flammable gas) تولید و در مجاورت منبع شعله (کوره ۸۰۰۱ ) به آسانی مشتعل  شده اند. با عنایت به غیر فرار بودن پارازایلین، پیش از تشکیل ابر گاز در احجام بالا و وقوع انفجار از نوع VCE سیال محترق شده و تولید pool fire ، نموده است. هرچند بر اساس مشاهدات (فیلم ۱) انفجاری نیز در این بین به وقوع پیوسته است که علیرغم کوچک بودن بر شدت سانحه افزوده است.

پرسنل آتش نشانی اقدام به خنک نمودن تجهیزات اطراف به کمک مانیتورهای آتش نشانی نموده اند تا از سرایت حریق به تجهیزات مجاور جلوگیری گردد. با توجه به ارتفاع بسیار زیاد برج تفکیک ۸۰۰۱ و خطر کج شدن و سقوط آن بر روی تجهیزات مجاور (بالاخص تانک های ذخیره) حفاظت و خنک نمودن این برج در اولویت آتش نشانان قرار داشته است.

برج تفکیک پارازایلین ( ۸۰۰۱ ) در محاصره آتش

خوشبختانه برج مجهز به سیستم اسپری آب بوده است که کمک شایانی به عملیات خنک کاری و محافظت آن در مقابل آتش نموده است.

بر اساس اطلاعات دریافتی، تیم اطفای حریق برج از شرکت ملی صنایع پتروشیمی بوده است. علیرغم تلاش پرسنل تیم اطفای حریق، ظاهرا امکانات کافی امداد رسانی و اطفای حریق در لحظات ابتدایی وجود نداشته است و عدم وجود حتی یک بالگرد نیز مساله ساز بوده است. شایان ذکر است که هیچ کدام از پتروشیمی های منطقه ماهشهر مجهز به سیستم تانک و پمپ آب آتش نشانی مستقل نیستند و همه آنها از یک سیستم مشترک مستقر در مجتمع یوتیلیتی سایت چهارم بهره می برند.

به جهت نزدیکی مجتمع به پتروشیمی های تندگویان و امیر کبیر و احتمال سرایت خطر به آنها، هردو مجتمع تخلیه گردیده اند. نهایتا با تلاش تیم اطفای حریق پس از ۱۷ ساعت و در صبح روز پنج شنیه ۱۷ تیرماه حریق کنترل و خاموش گردیده است.

سانحه تلفات جانی نداشته است. اما برج آسیب جدی دیده است و تاسیسات جانبی آن تقریبا از بین رفته اند.

تاسیسات اطراف برج ۸۰۰۱ پس از سانحه

متاسفانه حریق دیگری نیز در تانک ذخیره نفتا (۲۰۰۱C) مستقر در منتهی الیه غرب مجتمع نیز به وقوع پیوسته بوده است. بر اساس تصاویر دریافتی از محل حادثه ظاهرا این حریق همزمان با اولی شروع شده بوده اما چون در مراحل اولیه قرار داشته و وسعت پیدا نکرده بوده است در گزارشات اولیه کمتر از آن صحبت شده و صرفا به حریق واحد PX پرداخته شده است.

۱۳ عامل ایجاد آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا

کمیسیون انرژی مجلس شورای اسلامی در گزارش خود ۱۳ عامل را موجب ایجاد آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینای بندرماهشهر و کندی روند کار و عدم مهار بموقع حریق و افزایش خسارات مالی اعلام کرد.

گزارش کمیسیون انرژی مجلس شورای اسلامی درباره آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینای بندرماهشهر در ۱۶ تیرماه ۱۳۹۵ در جلسه علنی مجلس قرائت شد.

اسدالله قره خانی سخنگوی کمیسیون انرژی گزارش این کمیسیون درباره آتش‌سوزی پتروشیمی بوعلی را قرائت کرد.

متن کامل گزارش کمیسیون انرژی در خصوص حادثه آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا ماهشهر بدین شرح است:

مستند به تبصره (۱) ماده (۴۹) آیین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی

گزارش پیش رو در چهار قسمت شامل؛ مقدمه، طرح مسأله، شرح حادثه، جمع‌بندی و ارائه پیشنهادات تهیه و تقدیم نمایندگان محترم می‌گردد.

مقدمه:

در واحدهای پالایشگاهی و پتروشمی به دلیل شرایط فرآیندی و عملیاتی خاص، پتانسیل قابل ملاحظه‌ای از بروز حوادث وجود دارد که حادثه آتش سوزی پتروشیمی بوعلی سینا واقع در منطقه ویژه اقتصادی پتروشیمی در ماهشهر نمونه بارزی از این نوع حوادث است. ۳۰ درصد سهام این شرکت متعلق به سهام عدالت و ۷۰ درصد سهام آن متعلق به شرکت صنایع پتروشیمی خلیج فارس (هلدینگ) می باشد. در حالیکه ۴۰ درصد سهام هلدینگ خلیج فارس نیز متعلق به سهام عدالت و ۲۰ درصد سهام هلدینگ خلیج فارس نیز متعلق به دولت است. محصولات پتروشیمی بوعلی سینا (پارازایلین، ارتوزایلین، رافینت، بنزن، گاز مایع،‌ برش سبک و سنگین نفتا، برش پنتان و برش سنگین بنزین پیرولیز) در بخش فروش داخلی به پتروشیمی‌های بندر امام خمینی(ره)، شهید تندگویان، امیر کبیر، فارابی، تبریز و چندین شرکت و صنایع پایین دستی داخلی دیگر فروخته شده و در بخش صادراتی به کشورهای حوزه خلیج فارس،‌ اروپا،‌ آسیای جنوب شرقی و شمال آفریقا صادر می شود.

در یک نگاه تخصصی، می‌توان دریافت که دلایل بروز حوادث در صنایع مذکور، تنوع زیادی نداشته و اکثر این حوادث از نوع نشتی، ایجاد ابر گازی و انفجار می باشد. حال سوال اینجاست که با توجه به تشابه حوادث رخ داده، چرا نمی‌توان از وقوع آنها جلوگیری کرد؟ واقعیت این است که بخش اعظم این حوادث نه تنها قابل پیشگیری بوده، بلکه شدت آنها نیز قابل پیش بینی است. مشروط بر اینکه تجزیه و تحلیل حوادث به موقع صورت گرفته و بر مبنای آن، اقدامات اصلاحی لازم انجام، تدابیر ایمنی مربوطه اتخاذ و فرآیند مدیریت دانش به خوبی جاری شود.

طرح مسأله:

در تاریخ ۱۶/۴/۹۵ نشتی ایجاد شده در خط لوله ورودی یکی از پمپ‌های نصب شده در مجاورت برج ۸۰۰۱ واحد پارازایلین (که دو روز قبل از حادثه برای تعمیرات اساسی از محل باز و به کارگاه منتقل شده بود) سبب ایجاد حریق شده و به دلیل کمبود تجهیزات و مواد اولیه مناسب اطفاء حریق اعم از فوم و آب آتش نشانی مورد نیاز، ‌آتش به برج مذکور سرایت کرده و متعاقب آن پرتاب گدازه های ناشی از انفجار برج مذکور، دو مخزن بزرگ حاوی خوراک نفتا نیز دچار حریق شده که با تلاش آتش نشانی حریق در بامداد ۱۹/۴/۹۵ مهار می شود. این حادثه اگرچه خسارات جانی نداشته، لیکن متاسفانه خسارات اقتصادی و مالی بسیار زیاد و قابل توجهی وارد کرده است.

شرح حادثه:

در روز چهار شنبه ۱۶/۴/۹۵ ساعت ۱۷:۱۵ عصر، در پی نشت مخلوط زایلین (که هیدروکربنی آروماتیک و آتشگیر است) با فشار ۵/۱۰ بار و دمای ۳۰۰ درجه سانتیگراد از محل واشر (آب بند) صفحه مسدود کننده دست ساز خط لوله ورودی یکی از پمپ های (پمپ A 8001) نصب شده در مجاورت برج تفکیک زایلین (برج ۸۰۰۱) بخش ۸۰۰ واحد پارازایلین در مسیرگردش این سیال هیدرو کربنی، و با حرکت به سمت کوره در حال کار ۸۰۰۱ که در ۱۰ متری محل نشت قرار دارد، آتش سوزی حادث شده است. در اندک زمانی فواره آتش به فلنج‌های چسبیده به برج ۸۰۰۱ سرایت کرده و به سرعت گسترش یافته و نهایتاً برج ۸۰۰۱ گرفتار حریق می گردد. در اثر بالا رفتن دما و فشار برج ۸۰۰۱ چند نقطه دچار پارگی و انفجارات پی در پی شده و به دنبال آن تعدادی از سینی‌ها و قطعات داغ به شکل گدازه‌های آتش به طرف برج مذکور پرتاب می‌شود. برج ۸۰۰۱ دارای ۱۲۸ متر ارتفاع، یکی از بلندترین برج‌های صنعت پتروشیمی ایران و خاورمیانه می‌باشد.

پمب A8001 بدلیل خرابی‌های مکرر، دو روز قبل از حادثه برای تعمیرات اساسی باز شده و به کارگاه ارسال می‌گردد و متأسفانه برای مسدود نمودن دهانه خطوط لوله ورودی و خروجی آن، از دو عدد صفحه مسدود کننده غیر استاندارد و دست ساز و پیچ و مهره‌های نامناسب و ناکافی استفاده می‌شود و نشتی و شروع حادثه از همین نقطه اتفاق می‌افتد. در این لحظه جهت جلوگیری از آتش سوزی عملیات اطفاء شروع می‌شود، ‌لیکن متأسفانه بدلیل کمبود فوم و پایین بودن فشار آب آتش نشانی موفقیتی حاصل نمی‌شود. قابل ذکر است که هیچکدام از مجتمع‌های پتروشیمی منطقه ماهشهر مجهز به سیستم تانک و پمپ آتش نشانی مستقل نیستند و همه آنها از یک سیستم مشترک مستقر در مجتمع یوتیلیتی متمرکز (مجتمع پتروشیمی فجر ۱ و ۲) بهره می‌برند.

در ادامه آتش سوزی با توجه به ارتفاع زیاد برج ۸۰۰۱، فاصله نزدیک مخازن ذخیره نفتا به برج، و جهت وزش باد از سوی برج به سمت مخازن، گدازه های آتش و قطعات مشتعل به سمت مخازن ذخیره C و A 2001 پرتاب می‌شود. این مخازن دارای سقف شناور بوده و فضای بین سقف شناور و بدنه مخازن توسط یک لایه لاستیکی با کیفیت نامناسب از زمان نصب اولیه پوشیده شده و از سال ۸۵ تا زمان حادثه همواره بخارات کافی هیدروکربن آماده اشتعال در بالای سقف وجود داشته است و بعلت سهل انگاری و بی توجهی مدیریتی رفع عیب نگردیده است.

لذا در اثر برخورد فلزات داغ و گدازه‌های آتش با گازهای موجود در فضای سقف مخازن مذکور، احتراق در این ناحیه نیز شروع می‌گردد. مخزن c2001 حاوی ۱۱ متر ذخیره نفتا بوده که به منظور مهار آتش سوزی فقط امکان تخلیه ۳ متر از آن به سمت مخزن پایانه‌ها میسر می گردد.

حریق سقف مخازن مذکور در ابتدا جزئی بود اما اگر اولویت اطفای حریق برای تیم درگیر ابتدا برج ۸۰۰۱ و بعد این مخازن نبود و تیم مذکور با کمبود سیستم های اطفای حریق به ویژه فوم آتش نشانی مواجه نمی‌شد و توان تیم‌های آتش نشانی به هر دو حادثه معطوف می‌گردید، از گسترده شدن حریق و درگیر کردن کل سطح مخازن مذکور به ویژه مخزن C 2001 جلوگیری می شد.

آتش سوزی مخزن A 2001 و تجهیزات جانبی در ساعت ۱۰ صبح و آتش سوزی برج ۸۰۰۱ و تجهیزات جانبی در ساعت ۱۷ عصر روز پنج شنبه ۱۷/۴/۹۵ کنترل و خاموش می شود. با حضور وزیر محترم نفت در محل حادثه، مدیریت مهار بحران و تیم های اطفاء حریق تقویت شده و در عصر روز جمعه حمله همه جانبه‌ (زمینی و هوایی) به حریق مخزن C2001 آغاز می گردد اما موفقیت آمیز نبوده و تنها راه مهار و کنترل آتش و خنک نگهداری تجهیزات و سایر مخازن ذخیره جانبی از جمله مخازن LPG، انتظار برای اتمام مواد در حال سوختن داخل مخزن به نظر می رسد.

سرانجام در ساعت ۲:۲۵ بامداد روز شنبه ۱۹ تیرماه با سوختن و اتمام محتویات مخزن C 2001 آتش خاموش می‌شود. علیرغم وعده بعضی از مسئولین محترم وزارت نفت و هلدینگ پتروشیمی خلیج فارس مبنی بر بازسازی بخش‌های آسیب دیده ظرف دو تا سه هفته کاری، پیش بینی می شود بالغ بر ۲۰ ماه زمان برای بازسازی بخش های مذکور و راه اندازی مجدد واحد پارازایلین نیاز باشد.

در حادثه آتش سوزی مهیب پتروشیمی بوعلی اگرچه هیچگونه جانی نداشته‌ایم لیکن برآورد‌های اولیه نشان می‌دهد با آسیب دیدن حدود ۶۰ درصد واحد های ۸۰۰، ۸۱۰، و ۹۰۰ و آسیب‌دیدگی ۲۰ تا ۱۰۰ درصدی دستگاه ها، ماشین آلات، خطوط لوله و سیستم‌های برقی و ابزار دقیق این واحدها بیش از یکصد میلیون یورو خسارات مالی و اقتصادی به این شرکت وارد گردیده است. البته این مبلغ بدون احتساب زیان‌های دوران ۲۰ ماهه‌ بازسازی است که ناشی از توقف تولید و عدم النفع همراه آن است.

جمع بندی و ارائه پیشنهادات:

بررسی های به عمل آمده نشان می دهد عوامل ذیل باعث ایجاد آتش سوزی و کندی روند کار و عدم مهار بموقع حریق و افزایش خسارات مالی بوده است:

1. عدم رعایت برنامه‌ریزی تعمیرات دوره ای تجهیزات (PM) به‌منظور رفع اصولی عیوب کارکردی پمپ‌های A 8001، B و C
2. عدم عملکرد صحیح شیرهای قطع جریان ورودی و خروجی پمپ های مذکور و تجهیزات جانبی و عدم قطع کامل جریان سیال ناشی از سهل انگاری مدیریتی در رفع اصولی عیوب آنها
3. اقدام نا صحیح مسئولین و کارشناسان ذی ربط در جابجایی گیربکس خروجی پمپ A 8001 برای نصب بر روی شیر خروجی پمپ C 8001
4. غیر استاندارد بودن عملیات ایزولاسیون ورودی و خروجی پمپ های مذکور ناشی از سهل انگاری و بی انگیزگی کاری و بکارگیری روش های تعمیراتی سنتی و استفاده از صفحات مسدود کننده دست ساز و غیر استاندارد و تعداد پیچ و مهره ناکافی و کم کیفیت
5. انحراف غیر مجاز در دیواره مخازن از زمان ساخت و نصب آنها و سهل انگاری مدیریتی در رفع بموقع این نقیصه مهم و نامطلوب و نامناسب بودن کیفیت مواد مصرفی لایه لاستیکی مخازن که نقش مهم آب بندی و جلوگیری از نشت مواد به بیرون را بخوبی انجام نمی داده است و بی توجهی به این نقیصه در سنوات مختلف بهره برداری از مخازن وجود داشته است.
6. تجمیع تعداد زیادی مخزن ذخیره در یک فضای محدود و نادیده گرفتن الزامات HSE و پدافند غیرعامل در زمان طراحی، ساخت و نصب آنها و اعمال فاصله نزدیک مخازن و تجهیزات نسبت بهم
7. عدم آمادگی کامل سیستم اطفای حریق مجتمع برای مقابله سریع و کافی با حریق و اطفای فوری و کامل آن و کمبود فوم اطفای حریق و خودکار نبودن سیستم توزیع آن در سقف مخازن
8. سهل انگاری در آموزش و بازآموزی دوره ای منابع انسانی شاغل در شرکت و به روز نگهداری ایشان
9. غفلت از جایگاه مهم HSE و بها ندادن به پرسنل واحدهای HSE و آماده نگهداری کامل ایشان
10. عدم فرماندهی و مدیریت واحد در زمان وقوع حادثه و در طول مدت اطفای آن و تشتت در تصمیم گیری و اجرا که باعث هدر رفت منابع انسانی و امکانات شده است.
11. عدم حضور بموقع مدیران و تصمیم گیران ارشد در محل حادثه بخصوص در ایام تعطیلی
12. عدم حضور کارشناسان و نیروهای ماهر کارگری در ایام تعطیل
13. بعد از خصوصی سازی شرکت های پتروشیمی طبق ماده (۳۱) قانون «اجرای سیاست های کلی اصل (۴۴) قانون اساسی»، رابطه استخدامی منابع انسانی این شرکت ها با صنعت نفت قطع و امکان نقل و انتقال آنها منتفی شد که این موضوع باعث دلسردی و بی انگیزگی بسیاری از آنها شده است.

باتوجه به ضرورت بهره برداری ایمن از واحدهای عملیاتی و حساس صنعت نفت و نقش مهم و موثر این وحدها در تولید ملی و به منظور حفاظت از ثروت و سرمایه های ملی و حمایت از امنیت کارکنان و شهروندان محیط اطراف و پیشگیری از بروز حوادث مشابه که جان و مال و امنیت شهروندان و نیز محیط زیست را به خطر می اندازد، عمل به پیشنهادات زیر ضروری است:

۱- طبیعت و ماهیت واحدهای تولیدی و ضرورت نظارت نزدیک بر همه امور این واحدها اقتضا می‌کند که افراد در رده‌های مختلف مدیریتی به طور مستمر در محل کارشان حضور داشته و در منطقه کاری خود نیز اقامت داشته باشند و علاوه بر این امکان دسترسی سریع به ایشان در ساعت‌های غیرکاری نیز فراهم باشد. فلذا ضروری است نسبت به تعیین تکلیف مدیران به اصطلاح پروازی اقدام و اولویت با استفاده از نیروهای متخصص بومی و مستقر در منطقه کاری باشد.

۲- هر چند دلایل مستندی مبنی بر خرابکاری و دست داشتن عوامل بیگانه و ضد نظام در این حادثه و حوادث مشابه اخیر مشاهده نشده است، اما با توجه به تهدیدات منطقه‌ای این عناصر، لازم است با هماهنگی و استفاده از راهنمایی‌های سازمان پدافند غیرعامل، ضمن آموزش مستمر مدیران و کارشناسان مربوطه، اصول پدافند غیرعامل به دقت و با سختگیری مسئولان ذیربط پیش از راه اندازی و حین بهره برداری این واحدها به اجرا گذاشته شود.

۳- با توجه به حساسیت فوق العاده صنایع بالادستی و پایین دستی نفت، گاز و پتروشیمی و اثرات مخرب انسانی، مالی و زیست محیطی بروز حادثه در این صنایع، ضروری است امکانات و تجهیزات مهار حادثه متناسب با خطرات بالقوه این واحدها به روزرسانی و تجهیز شود و همچنین هماهنگی لازم با مناطق معین به صورت مانورهای دوره‌ای آزمایش و بررسی شود.

۴- وزارت نفت از ارائه خوراک به واحدهایی که موارد فوق را رعایت نمی‌کنند تا زمان رفع نواقص خودداری نماید.

۵- دقت در حداقل نگه داشتن سقف ذخایر مواد یا محصولات هیدروکربنی در مخازن امری ضروری است.

۶- مجاز شمردن امکان نقل و انتقال منابع انسانی نفتی بین بخش‌های دولتی و بخش خصوصی با توجه به ضرورت موافقت مسئولین واحدهای مبداء و مقصد، این موضوع به نفع هر دو بخش مذکور بوده و سطح افزایش رضایت مندی و انگیزش منابع انسانی را بالا برده و با دلگرمی آنان سطح مخاطرات رفتارهای ناایمن کاهش خواهد یافت.

۷- تقویت نظام آموزش ضمن خدمت و بازآموزی منابع انسانی در همه حوزه‌های تخصصی و ضروری مرتبط با کار ایشان

۸- پرهیز از اقدامات تعمیراتی و بهره‌برداری به روش سنتی و رعایت الزامات و روش های ارائه شده در اسناد و کتابچه‌های راهنمای شرکت های ارائه دهنده مجوز و بکارگیری روش ها و نیز مواد و تجهیزات و امکانات استاندارد و قابل اطمینان و با کیفیت مناسب

۹- بکارگیری روش های علمی و دانش پایه و به روز برای تجزیه و تحلیل شرایط بهره‌برداری، تعمیراتی و غیره و ارزیابی خرابی تجهیزات و پرهیز از چندباره کاری ها

۱۰- بررسی فوری و مجدد و اصلاح مشکلات باقی مانده از زمان نصب و راه اندازی دستگاه ها و تجهیزات و ماشین آلات

۱۱- در نظر گرفتن فاصله زمینی و هوایی کافی و ایمن در هنگام نصب تجهیزات، دستگاه ها، ماشین آلات و خطوط لوله فرآیندی در همه طرح‌های توسعه‌ای صنعت نفت بویژه در مناطق ویژه اقتصادی ماهشهر و انرژی پارس (عسلویه)

۱۲- تجهیز مخازن ذخیره به امکانات مدرن اطفاء حریق و تزریق فوم آتش نشانی

۱۳- تامین تجهیزات لازم تخصصی و ماشین‌های آتش نشانی مناسب برای اطفاء حریق واحدهای امداد و نجات

۱۴- ارایه مشوق های لازم جهت جلوگیری از خروج نیروهای باسابقه هم در بهره‌برداری و تولید و هم در آتش‌نشانی و توجه ویژه به پرورش نیروی انسانی. این موضوع از اصلی‌ترین دغدغه‌هایی است که می‌توان با ایجاد بسترهای انگیزش مانند حقوق و مزایا، ایجاد امکانات رفاهی و آموزشی و اعطای عوامل تشویقی از آن پیشگیری کرد.

۱۵- ساخت و تجهیز بیمارستان سوانح سوختگی در منطقه‌ که به دلیل وجود صنایع متعدد، آبستن حوادث است.

۱۶- تأسیسات و تجهیزات پیشگیری و اطفاء حریق ادارات و سازمان‌های شهری (شهرداری‌ها و اداره گمرک) که در مجاورت صنایع هستند با هماهنگی نهادهای حاکمیتی صنعت، به اتصالات یکسان، تجهیزات مشابه و قابل‌جایگزین مجهز گردند. در این صورت استفاده از تجهیزات سایر سازمان‌ها در بحران‌های صنایع راحت‌تر خواهد بود.

۱۷- ممیزی مداوم و دوره‌ای سیستم‌های ثابت و سیار اعلان و اطفاء حریق مجتمع‌های پتروشیمی منطبق با استانداردهای بین‌المللی صورت پذیرد.

۱۸- راه‌اندازی و تقویت ناوگان دریایی و هوایی اطفاء حریق با توجه به شرایط اقلیمی و جغرافیایی استقرار مجتمع پتروشیمی

۱۹- استفاده از پیمانکاران صاحب صلاحیت، اهلیت و تجربه کافی در پروژه‌های نفت و گاز

در پایان از حضور آقای مهندس زنگنه، وزیر محترم نفت، جناب آقای گلمرادی نماینده محترم ماهشهر، امیدیه و هندیجان و عضو کمیسیون انرژی، تمامی مقامات و کارکنان دستگاه‌های محلی از جمله استاندار محترم خوزستان، فرمانداری ماهشهر، پرسنل جان بر کف آتش‌نشانی، دیگر واحدهای صنعت نفت، معاونت‌های نفت، پخش و پالایش، گاز، پتروشیمی، شرکت ملّی مناطق نفتخیز جنوب و شرکت ملی حفاری، واحدهای سازمانی و شهری از جمله اداره بندر، گمرک و شهرداری‌ها، صدا و سیما و خبرنگاران بومی و محلی تشکر و قدردانی می‌شود.