توضیحات :
مجله مهندسی بهداشت حرفه ای
دوره ۵ – شماره ۲ – سال ۱۳۹۷
نویسندگان : حمیدرضا پورایمانی ، مصطفی عباسی
چکیده :
مقدمه : حوادث بوقوع پیوسته در فعالیت تعمیراتی تعویض غربالهای مولکولی واحد نم زدایی پالایشگاههای گازی ناشی از خطای انسانی، حاکی از اثربخشی ناکافی تکنیک های موجود در شناسایی خطاهای انسانی می باشد. این پژوهش با هدف شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در این فعالیت تعمیراتی با استفاده از تکنیک تجزیه و تحلیل خطای انسانی پیش بینی شده PHEA و ارائه راهکارهای کنترلی مناسب به منظور پیشگیری ، یا کاهش پیامدهای ناشی خطاهای شناسایی شده، می باشد.
روش بررسی: در این تکنیک کلیه فعالیت ها و وظایفی که برای دستیابی به هدف اصلی انجام می گیرد با استفاده از تکنیک HTA مورد شناسایی قرار گرفت وسپس انواع خطاهای انسانی ممکن در هریک از مراحل کاری فوق با روش PHEA و استفاده از یک سری کلمات راهنما پیش بینی و شناسایی گردید و پس از تعیین پیامدهای هر کدام از خطاها، راههای کنترلی مناسب نیز ارائه گردید.
یافته ها : از مجموع ۱۱ عملیات و ۱۱۱ زیر وظیفه شغلی مورد تحلیل قرار گرفته در برگه های کاری PHEA، جمعا ۳۳۷ خطا شناسایی گردید که ۲۴۶ خطا از نوع عملکردی، ۱۳ خطا از نوع بازدیدی، ۲۸ خطا از نوع رتریوال، ۳۳ خطا از نوع تبادل اطلاعات و ۱۷ خطای مربوط برنامه ریزی بودند.مهمترین خطاهای شناسایی شده بترتیب: فراموشی در انجام وظیفه، انجام نادرست وظیفه، انجام وظیفه بطور ناقص، انجام وظیفه در زمان نامناسب، عمل صحیح روی گزینه غلط و انجام عمل وظیفه بیشتر/کمتر از حدلازم می باشند.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج بدست آمده، خطاهای عملکردی بیشترین در صد فراوانی را داشته که بر ضرورت بکار گیری راهکارهای کنترلی در قالب آموزش کافی و موثر به پرسنل،تهیه وتدوین دستورالعمل ها، نظارت بر اجرای کار و تغییرات سخت افزاری تاکید می کند.
واژه‌های کلیدی : غربال های مولکولی ، پالایشگاه گازی ، خطای انسانی ، PHEA، HTA
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
