آیا این شیر باز است یا بسته ؟

Beacon Safety Messages

ایمنی فرآیند

ژوئن ۲۰۰۶

آیا این شیر باز است یا بسته ؟

بسیاری از مردم انتظار دارند که این شیر بسته شود _ وضعیت دسته شیر (در این حالت یک “مهره ی چرخان شیر”) عمود بر لوله است . اما بررسی دقیق نشانگر وضعیت شیر نشان می دهد که این موازی با لوله است، به وضوح نشان می دهد که شیر باز است ! چرا ؟ حلقه ی مهره چرخان شیر مربع می باشد و می توان آن را در دو حالت قرار داد: یکی با مهره چرخان شیر موازی با شاخص موقعیت شیر و دیگری با مهره چرخان شیر عمود بر شاخص موقعیت:
این تنظیم گیج کننده یکی از دلایل یک حادثه ای بود که ۶ نفر را مجروح کرد منجر به خسارت ۱۳ میلیون دلار آمریکایی شده بود، چندین ماه پالایشگاه تعطیل شد و نیاز به تخلیه سایت داشت . پرسنل عملیات این شیررا برای جدا کردن یک پمپ برای تعمیر و نگهداری استفاده کردند و به اشتباه اعتقاد داشتند که شیر بسته شده است. شیر بسته نبود !

پیامد : انتشار مقدار زیادی از مایعات قابل اشتعال با فشار ۱۵۰ psig ( 10 bar g ) و ۳۵۰ درجه ی F( 175 درجه ی C ) ، به دنبال آن انفجار و حریق .
موقعیت واقعی و جریان حلقه ی مهره ی چرخان شیر

آیا می دانستید ؟

۱. مردم انتظار دارند که براساس آن چه که تجهیزات را می بینند کار خواهند کرد. بسیار مهم است که تجهیزات با این انتظارات هماهنگ شوند تا از مشکلات برای اپراتورها و مکانیک ها جلوگیری شود.

۲. زمانی که وقت داریم در مورد آن فکر کنیم ، ممکن است به یاد آوریم که یک دستگاه به طرز غیرعادی کار می کند . اما در شرایط اضطراری یا زمانی که ما از سایر رویدادها آشفته می شویم، فراموش می کنیم. سپس به فرض اصلی خود برمی گردیم که چیز ها به روشی که ما انتظار داریم کار می کنند . دراین رویداد ، دسته شیر نسبت به لوله عمودی بود و افراد گمان کردند که بسته است

آن چه می توانید انجام دهید :

۱. به دنبال تجهیزاتی باشید که به نحوی که انتظار دارید کار نمی کند.اصلاحش کنید ! توجه ویژه به نمایشگرهای کنترل گیج کننده، شاخص های موقعیت شیر، شاخص های وضعیت تجهیزات در حال اجرا و نمایشگرهای دستگاه کنید .

۲. فرهنگ محلی و / یا شیوه ها می تواند به شیوه ای که “انتظار می رود” ظاهر شود، تغییر یابد. به عنوان مثال، برخی از ترجمه های این راهنما از راست به چپ خوانده می شوند . اگر از تجهیزات تولید شده در کشور دیگری استفاده می کنید، ممکن است راه نداشته باشید

۳. فرهنگ محلی و / یا شیوه ها می تواند به شیوه ای که “انتظار می رود” ظاهر شود، تغییر یابد. به عنوان مثال، برخی از ترجمه های این بیکن از راست به چپ بخوانند، اگر از تجهیزات تولید شده در کشور دیگری استفاده می کنید، ممکن است به روشی که انتظار دارید کارنکنند _هم چنین آن نیاز به توجه ویژه دارد .

۴. چند دقیقه برای خواندن مطالعه ی موردی هیئت تحقیقات ایمنی مواد شیمیایی و خطرات ایالات متحده در مورد این حادثه وقت بگذارید . اطلاعات بیشتر و همچنین سایر دلایل را برای این حادثه ارائه می دهد: http: // www، csb، gov

تجهیزات باید به نحوی که انتظار دارید عمل کنند!