توضیحات :
چه اتفاقی افتاد ؟
یکی از شش رآکتور هایی که به ترتیب قرار داشتند ، احتیاج به تعمیر داشت .به منظورکاهش زمان توقف ، تصمیم براین شد که رآکتور را میان بر دارند و خارج از خط ، تعمیر کنند .یک خط میان بر موقت با استفاده از یک لوله به همراه سیلندرهای انبساط در هر پایانه نصب شده و همراه با داربست نگه داری می شود .به دلیل عجله برای ادامه ی تولید ،راه میان بر جدید قبل از راه اندازی ، استانداردهای مهندسی و توصیه های سازنده تست نشده بود .تقریبا سه ماه پس از آن ، سیلندرهای انبساط در خط فرعی دچار نقص شدند و تخمین زده شد که ۳۰ تن سیلیکوهگزان قابل اشتعال آزاد شد . در نتیجه ، ابر بخار مشتعل شده ، ۲۸ نفر و بیش از ۸ تن را کشت . کل کارخانه ، تخریب و صدها خانه و مغازه آسیب دیدند .
چرا این اتفاق افتاد ؟
اصلاح موقت برای نتایج ناسازگار احتمالی ، کاملا بازدید نشده بود .
۱.راه میان بر موقت همراه با دو زانویی در آن ساخته شد زیرا نازل ها روی دو مخزن در سطوح مختلف بودند .به تأثیر نیروهای داخلی و تنش های جاری در سیلندرهای انبساطی توجه نشد .سیلندرهای انبساط در انتهای خط راه میان بر قرار داشتند .به تناسب این طراحی و توصیه های سازنده توجهی نشد .
۲.فانوسک های انبساطی در هر پایانه ی خط میانبر قرار داشتند .به تناسب این طراحی و توصیه های تولید کننده توجهی نشد .
۳.وزن موانع موقت به طور ایمن نگه داری نمی شد __ آن به سادگی بر روی داربست قرار گرفته بود . به مقدار و تأثیر حرکت سیلندرها توجه نشده بود .
آنچه که می توانید انجام دهید ؟
۱.همواره دستورالعمل مدیریت تغییر شرکت (MOC) را دنبال کنید . به یاد داشته باشید ، تغییرات آنی همان بررسی دقیق مانند تغییرات ثابت ، انجام می دهند .اگر شما از یک دستورالعمل MOC استفاده نمی کنید ،در مورد ارزش آن که می تواند در محل کارتان به وجود آورد بحث کنید .
۲. تنها پس از بررسی کامل خطرات که توسط متخصصان صلاحیت دار به تأیید رسیده ، تغییرات انجام دهید .
۳.شیوه های مهندسی و توصیه های سازنده ی مناسب را به کار برید .
هر تغییر را به دلیل نتایج منتظره و غیر منتظره ارزیابی کنید ، حتی اگر موقتی باشد.
