توضیحات :
گزارش دهی و بررسی شبه حوادث
در بیست و هشتم ژانویه سال ۱۹۸۶ شاتل فضایی آمریکا با نام Challenger پس از ۷۳ ثانیه بعد از پرتاب از Cape Canaveral در ایالت فلوریدا منفجر شد (تصویر ۱و ۲). شاتل Challenger نابود شد و هفت سرنشین آن از بین رفتند. علت اولیۀ انفجار، نشت گاز داغ از اتصاالت در تقویت کننده های سوخت جامد موشک بود. برخورد گاز داغ با مخزن هیدروژن سبب گسستگی و انفجار مخزن شد. بخش های مجاور تقویت کننده های سوخت جامد موشک بوسیله واشرهای حلقوی (ORings) اصلی و کمکی آب بندی شده بودند. در زمان پرتاب شاتل به علت دمای پائین محیط، هر دو واشر خراب شده بودند. در گذشته طی چندین پرتابِ انجام شده آب بندهای اصلی عملکرد لازم را نداشته ولی آب بندهای کمکی بخوبی یکپارچگی سوخت جامد موشک را حفظ کرده بودند. این خرابی ها شبه حوادثی بودند که به اندازه کافی جدی تلقی نشده و مورد بررسی قرار نگرفته اند.
گزارش دهی، تحقیق و بررسی شبه حوادث به عنوان یک فاکتور مهم در صنایع فرآیندی نیز نادیده گرفته می شوند. به عنوان مثال در هشتم آوریل سال ۱۹۹۸ یک واکنش زنجیره ای غیر قابل کنترل سبب افزایش فشار در یک راکتور ۲۰۰۰ گالنی ناپیوسته (Batch) در کارخانه ای در نیوجرسی شد (تصویر ۳). انفجار و آتش سوزی ناشی از این افزایش فشار (تصویر ۴) باعث مصدومیت ۹ نفر شد که دو نفر متحمل آسیب جدی شدند. در واقع اپراتورها با استفاده از دستورالعمل های جاری و سیستم های خنک کنندۀ موجود قادر به کنترل دمای راکتور نبودند.
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
