توضیحات :
مجله ارتقای ایمنی و پیشگیری از مصدومیت ها
دوره ۶ – شماره ۲ – سال ۱۳۹۷
نویسندگان : نازنین زهرا پور فتاح ، غزاله منظمی تهرانی ، احمد علی بابایی ، سیده معصومه یوسفیانی
چکیده :
سابقه و هدف: نگاه تخصصی به حوادث رخداده در صنایع مختلف نشان داده است که مبنای ایجاد حوادث تنوع زیادی نداشته و خطاهای انسانی عامل اصلی وقوع اکثر حوادث میباشد. بنابراین شناخت الگو و ریشهیابی علل بروز خطا یک رویکرد مهم در درک و بهبود مدیریت ایمنی در صنایع میباشد. این مطالعه باهدف بررسی خطاهای انسانی و عوامل درونسازمانی مؤثر بر بروز خطا در حوادث منجر به فوت صنعت گاز ایران با استفاده از روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم انجام شد.
روش بررسی: روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم ساختار سلسله مراتبی دارد و ۱۹ طبقه از عوامل سببی )خطاهای فعال و نقایص نهفته( را در چهار سطح، اعمال ناایمن )سطح اول(، پیش شرایط برای اعمال ناایمن )سطح دوم(، نظارت و سرپرستی اعمال ناایمن )سطح سوم(، تأثیرات سازمانی )سطح چهارم( طبقهبندی میکند. در این مطالعه گزارش حوادث منجر به فوت صنعت گاز ایران )سال )۹۵-۸۷ با استفاده چک لیستهای سطوح چهارگانه چهارچوب اصلی روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم و همچنین چکلیستهای تدوینشده توسط وزارت دفاع ایاالتمتحده در چهار سطح مذکور موردبررسی قرار گرفت.
یافتهها: نتایج بررسی خطاهای انسانی بر اساس روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم نشان داد در بین عوامل درونسازمانی ۳۴/۲ درصد از علل در سطح اعمال ناایمن، ۲۶/۳ درصد در سطح نظارت ناایمن، ۲۲/۴ درصد در سطح پیش شرایط برای اعمال ناایمن و ۱/۱۷ درصد در سطح تأثیرات سازمانی قرار داشتند.
نتیجهگیری: حضور درصد بالای فاکتورهای مربوط به خطاها، تخلفات و نظارت ناایمن در نتایج حاصل از مطالعهی حاضر، نشاندهندهی نیاز به تمرکز بیشتر و ارزیابی دقیقتر این گروهها و تدوین استراتژی بهبود کارآمد است. همچنین نتایج نشان داد روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم ، میتواند بهطور سیستماتیک جهت شناسایی خطاهای انسانی و علل وقوع آن در محدودهی سازمان و برقراری مداخلات ایمنی مؤثر و هدفمند در صنایعی نظیر صنعت گاز مورداستفاده قرار گیرد.
واژههای کلیدی : خطای انسانی ، عوامل درونسازمانی ، روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم ، صنعت گاز
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
