جزئیات انفجار در کلینیک سینا اطهر
انفجار در کلینیک سینا اطهر در خیابان شریعتی تهران در ۱۰ تیر ۱۳۹۹ حوالی ساعت ۲۱ در مرکز جراحی محدود سینا مهر شمیران واقع در خیابان شریعتی تهران رخ داده که موجب کشته شدن ۱۵ زن و ۴ مرد شد و ۱۴ نفر دیگر زخمی شدند.
در زمان وقوع انفجار و آتشسوزی دستکم ۲۵ نفر در ساختمان پنجطبقه کلینیک سینا حضور داشتند. اغلب کسانی که در طبقه آخر و در اتاقهاى جراحى بودند، جان خود را از دست دادند.
ابتدا اعلام شد که انفجارها در طبقات پایینی اتفاق افتاده بود. از آنجایی که طبقات پایین مخصوص سیتیاسکن، امآرآی و دندانپزشکی و خدمات اینچنینی بود، گفته شد که در این طبقات کسی نیست. اما افراد در طبقات بالا بر اثر دود گرفتگی جان خود را از دست دادند.
علت آن هم این بود که حرارت و دود از طبقات زیرین به طبقات بالا رفته و باعث خفگی و در بعضی موارد هم موجب سوختگیهای جزئی شده بود. بسیاری از فوتیها وضعیتی داشتند که نشان میداد احتمالا در حال کمک به یکدیگر بودهاند، اما دود امانشان نداده بود.
کلینیک سینا مهرشمیران زیر نظر وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی است و پروانه تاسیس خود را از این وزارتخانه دریافت کرده و تا سال ۱۴۰۰ هم اعتبار داشته است. همچنین گفته می شود در وظایف نظارتی وزارت کار هم قصورهایی صورت گرفته است.
مدیران شهری تاکید دارند این ملک دارای پایانکار مسکونی بوده و براساس قوانین جاری استفاده از واحدهای مسکونی جهت بهره برداری مطب وحرف پزشکی، مجاز است. معمولا واحدهای مذکوردرزمان بهره برداری، ازایمنی لازم برخوردار نبوده و ضرورت بازنگری در قوانین مربوطه به شدت احساس می شود.
حادثه مرگبار در کلینیک سینا اطهر چگونه به وقوع پیوست
اکثر افرادی که در این حادثه جان خود را از دست دادهاند، پزشکان متخصص و کادر اتاق عمل بودند که در طبقه مخصوص جراحی حضور داشتند. دو نفر از آنها زوجی هستند که تکنیسین اتاق عمل بودند و اجساد آنها بهطرز دلخراشی در کنار هم پیدا شد.
در کلینیک سینا اطهر چه گذشت
حدود ساعت ۹ شب سهشنبه ۱۰ تیر ۱۳۹۹ خبر رسید آتشسوزی در کلینیک سینا اطهر در نزدیکی میدان قدس اتفاق افتاده است و پس از آن انفجارهای مهیبی رخ داد. درحالیکه گزارشهای اولیه حاکی از آن بود که کسی در این حادثه کشته نشده است، رسیدن آتشنشانها به طبقه پنجم ابعاد واقعی فاجعه را روشن کرد.
یکی از آتشنشانان به خبرنگار ما گفت: انفجارها در طبقات پایینی اتفاق افتاده بود. از آنجایی که طبقات پایین مخصوص سیتیاسکن، امآرای و دندانپزشکی و خدمات اینچنینی بود به ما گفته شد که در این طبقات کسی نیست، تصور این بود که کشتهای هم در این حادثه نبوده است. هرچند تجربه به ما ثابت کرده بود ممکن است دودگرفتگی در طبقات بالاتر مصدوم داشته باشد. وقتی آتشسوزی بعد از حدود یکساعتونیم مهار شد با کپسولهای اکسیژن برای لکهگیری رفتیم و به طبقه پنجم که رسیدیم متوجه شدیم چه اتفاقی رخ داده است. با اینکه صدای درخواست کمک شنیده میشد اما متوجه شدیم بیشتر کسانی که در طبقه پنجم هستند، جان خود را از دست دادهاند. ما بلافاصله بیسیم زدیم و وضعیت را گزارش دادیم و درخواست نیروی امدادی کردیم. بیشتر کسانی که در این طبقه گیر افتاده بودند، جان خود را از دست داده بودند. علت آن هم این بود که حرارت و دود از طبقات زیرین به طبقات بالا رفته و باعث خفگی و در بعضی موارد هم سوختگیهای جزئی شده بود. بسیاری از فوتیها وضعیتی داشتند که نشان میداد احتمالا در حال کمک به یکدیگر بودهاند، اما دود امانشان نداده بود.
این آتشنشان گفت: بههمریختگی داخل اتاقهای عمل و بخش بستری نشان میداد بسیاری از قربانیان بهدنبال راه فراری بودند و شاید بهدنبال کپسول اکسیژن بودند برخی هم در لحظات آخر دست به وسیلهای انداخته و به زمین افتاده بودند. همچنین لرزش ناشی از انفجار هم همهجا را به هم ریخته بود.
او درباره اینکه این انفجار با ساختمان پلاسکو چه تفاوتی داشت، گفت: ساختمان فرونریخت؛ بخشی از آن منفجر شد. در پلاسکو افرادی از همکاران ما در طبقه همکف گیر کرده بودند و سازه بهطورکامل بهدلیل حرارت زیاد فروریخت. حرارت هم بهدلیل مواد قابل اشتعال بسیار زیادی بود که در پلاسکو بود اما در این ساختمان اولا سازه بسیار کوچکتر از پلاسکو است، دوم اینکه تخریب بیشتر به دلیل انفجار بود و خوشبختانه کل ساختمان فرونریخت. اگر ساختمان فرومیریخت قربانیان بسیار بیشتر بودند و ممکن بود حتی به عابران نیز صدمات شدیدی وارد شود.
لحظه لحظه مرگ را تجربه کردیم
یکی از مصدومان این حادثه که لحظات سختی را پشتسر گذاشته و هنوز در شوک بهسر میبرد، درباره آنچه در داخل کلینیک گذشت، گفت: شوهرم در آن کلینیک بستری بود و قرار بود جراحی شود. داشتیم برای جراحی آماده میشدیم که یکباره صدای انفجار شدیدی آمد. در یک لحظه همهجا را دود گرفت. اول فکر کردیم بمب است، خودمان را به دستشویی رساندیم تا از پنجره به بیرون بپریم؛ بعد دیدم نمیشود چون طبقه پنجم بود. انفجار دوم اتفاق افتاد شیشهها خرد شد. همه وسایل خرد شد درها بسته شد و بوی دود و صدای جیغ همهجا را برداشت. آینه و روشویی و در کنده شد و روی ما افتاد. ما چند نفر در دستشویی گیر افتاده بودیم. در میزدیم و جیغ میکشیدیم و کمک میخواستیم. صدای «یاحسین یاحسین» دکترها و پرستارها را میشنیدیم. داد میزدیم و کمک میخواستیم ولی کسی جواب ما را نمیداد. بعد از چند دقیقه صدا قطع شد ما فقط جیغ میکشیدیم و درخواست کمک میکردیم. نگران شوهرم بودم بعد از دو ساعت چند آتشنشان آمدند و ما را بیرون آوردند. همه صورتم خون بود جایی را نمیدیدیم. سراغ شوهرم را گرفتم، گفتند خبر ندارند تا اینکه او را در بیمارستان دیدم. او هم زخمی شده بود.
یک دستفروش، ناجی چند گرفتار شده
جوان دستفروشی که در نزدیکی کلینیک در حال فروش اجناسش بود، به محض مشاهده انفجار و آتشسوزی به کمک گرفتارشدگان رفت. این جوان در گفتوگویی ویدئویی که از صداوسیما پخش شد، گفت: داشتم وسایل را میفروختم که صدای انفجار را شنیدم. دومین انفجار خیلی مهیب بود. به سمت کلینیک که سر چرخاندم، دیدم چند خانم در حال جیغ و فریاد هستند و درخواست کمک میکردند. کسی کمکشان نرفت. من تصمیم گرفتم خودم کمک کنم. طبقهبهطبقه شیشهها را شکستم و بالا رفتم و بعد هم آنها را به سمت پشتبام بردم تا امدادگرها بیایند. بچه هم همراهشان بود که بچه را هم نجات دادیم. بعد خودم همانطور که بالا رفته بودم، پایین آمدم.
شهروند دیگری که در همسایگی کلینیک زندگی میکند، گفت: من پشتبام بودم که این اتفاق افتاد. داشتم کولر را درست میکردم. یکدفعه صدای مهیبی شنیدم نوری که متصاعد شد، از سمت کلینیک بود. به فاصله یک ربع صدای انفجار دوم آمد که بسیاربسیار شدیدتر بود. همزمان صدای جیغ هم بلند شد. شدت انفجار دوم به حدی بود که شیشههای خانه من هم شکست. بلافاصله به خیابان رفتم و دیدم درختهای کنار کلینیک هم آتش گرفته و کاملا سوخته و تبدیل به زغال شدهاند.
گمانهزنیها درباره علت حادثه
هرچند در ابتدا گزارش شد احتمالا مواد رادیواکتیو که مصارف پزشکی دارد، علت این حادثه بوده است اما دکتر حریرچی، معاون وزیر بهداشت ضمن رد این ادعا گفت: این مرکز پزشکی هستهای نبوده و خدماتی که ارائه میداد، امآرآی و سیتیاسکن بوده که در هیچکدام مواد خاص استفاده نمیشود و بسیار معمولی است. این مرکز کلینیک دی بود. کلینیکهای دی جراحیهای محدود و کوچک را میتوانند انجام دهند. به همین دلیل هم طبقه پنجم مرکز جراحی محدود بوده و متأسفانه اکثر کسانی که کشته شدند هم کادر درمان و پزشکان متخصص و جراح بودند.
او گفت: علت انفجار احتمالا گاز هلیوم و کپسولهای اکسیژن بوده که در محل نگهداری میشده است.
هرچند در ابتدا گفته میشد اتصالی در سیستم برقی این کلینیک علت اصلی حادثه است اما بررسیهای بازپرس ویژه قتل چیز دیگری را نشان میدهد. او به خبرنگاران گفته است برای مشخصشدن علت دقیق حادثه باید منتظر نظر تیم کارشناسی بود.
دیگر علت احتمالی این حادثه، یعنی انفجار یک کپسول اکسیژن و سرایت آتش به کپسولهای دیگر نیز فعلا تأیید نشده است. آنچه کارشناسان و بازپرس کشیک دادسرای جنایی روی آن متفقالقول هستند، این است که محل نگهداری کپسولها استاندارد نبود و انفجارهای شدید رخداده بهدلیل همین عدم نگهداری استاندارد بوده است. اما علت اولیه انفجار و آتشسوزی هنوز مشخص نیست. همچنین دیگر علت احتمالی آتشسوزی که نشت گاز عنوان شده بود نیز فعلا تأیید نشده است. همچنین بررسیها نشان میدهد ساختمان کلینیک سینا اطهر قدیمی است و داخل آن تغییرات زیادی کرده تا به کلینیک تبدیل شود. آنطورکه گفته شده این ساختمان پله اضطراری نداشته است. جلال ملکی، سخنگوی سازمان آتشنشانی، دراینباره به خبرنگار ما گفت: این را که ساختمان کلینیک استاندارد بوده یا نه، باید شهرداری تهران اعلام کند که قطعا درحالحاضر تحقیقات خود را در این زمینه آغاز کردهاند. اما درباره اینکه گفته میشود پله اضطراری در این ساختمان وجود نداشته است، باید بگویم که ساختمانهای پنجطبقه پله اضطراری نیاز ندارند. برای روششدن علت دقیق حادثه هم باید صبر کرد و هرآنچه حالا گفته شود، فقط گمانهزنی است. باید صبر کنیم تا کارشناسان مدارک را جمعآوری کنند و نظر دقیق بدهند؛ اما آنچه مسلم است قصوری رخ داد که این حادثه اتفاق افتاد.
اخطار ناایمنبودن
زهرا صدراعظمنوری، رئیس کمیته ایمنی و مدیریت بحران شورای شهر تهران، درباره نتیجه بررسیهای اولیه این کمیته درباره حادثه در کلینیک سینا اطهر گفت: درحالحاضر نمیتوان بهصورت قاطع و دقیق درباره عوامل مربوط به این حادثه نظر داد و به بررسیهای دقیقتری نیاز است. اما در پیگیریهای صورتگرفته و گزارشهایی که از سازمان آتشنشانی شهر تهران خواستم، یک علت این حادثه، رعایتنکردن اصول ایمنی در ساختمان کلینیک است.
او افزود: سازمان آتشنشانی شهر تهران هم قبلا درباره وضعیت ایمنی ساختمان این کلینیک اخطار داده و از آنها خواسته بود تا اصول ایمنی را رعایت کنند.
رئیس کمیته ایمنی و مدیریت بحران شورای شهر تهران گفت: باید بررسی کنیم که آیا اصول ایمنی و استاندارد در زمینه دپو و نگهداری کپسولهای اکسیژن در این کلینیک رعایت شده بود یا خیر.
چهار اخطار به کلینیک سینا اطهر از ۹۴
سخنگوی سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی از اعلام چهار اخطار به کلینیک سینا اطهر از سال ۹۴ تا کنون خبر داد.
سید جلال ملکی در این باره اظهارکرد: وضعیت ایمنی این ساختمان از سال ۹۴ تا کنون بررسی شده بود و حدود چهار اخطار در زمینه توجه به ایمنی این ساختمان صادر شده بود. همچنین دستور العمل های لازم نیز در این خصوص ارایه شده بود.
وی با بیان اینکه طی سال های ۹۶، ۹۷ و ۹۸ نیز از این ساختمان بازدید شده بود که متاسفانه ترتیب اثر خاصی داده نشد گفت: در سال ۹۸ نیز یک اخطار جدی برای آن ها صادر شد که از سوی شهرداری بود.
ملکی گفت: نگهداری غیر اصولی مواد و تجهیزات خطرناک، توجه به راههای خروج، سیستم برق و… از مواردی بوده که در دستور العملهای ابلاغ شده ذکر شده بود.
سخنگوی سازمان آتش نشانی تهران با بیان اینکه موارد مشابهی در شهر وجود دارد که به ایمنی آنها رسیدگی نمیشود، ادامه داد: طی مدت گذشته هماهنگی هایی که با دستگاه قضایی انجام می شد افزایش پیدا کرده است؛ اما با این حال برخی مراحل اداری باید طی شود که پس از چند بار اخطار اقدامات لازم انجام شود این در حالیست که هیچ تضمینی نیست حادثه چه زمانی رخ می دهد.
ملکی گفت: در برخی از کشورها این مشکلات حل شده و با دادن اختیارات به آتش نشانی در خصوص برخورد با ناایمنیها این روند اداری را تسریع کردند در حالی که در برخی از موارد ما همچنان با مشکلاتی در همکاری با آتش نشانی مواجه هستیم.
ملکی گفت: طبیعتاً اگر آتش نشانی بتواند با هماهنگی دستگاه قضایی برای تسریع در کار به این موضوع ورود کند، بسیار موثر خواهد بود.
علت
سخنگوی سازمان آتشنشانی تهران علت این حادثه را انفجار در انبار این کلینیک بیان کرده که محل نگهداری سیلندرها بوده و به دلیل منفجر شدن این سیلندرها بودهاست.ایرج حریرچی، معاون وزیر بهداشت در پاسخ به اخبار منتشر شده در فضای مجازی مبنی بر وجود مواد رادیواکتیو در محل حادثه با تکذیب وجود مواد رادیو اکیتو گفت: در این کلینیک رادیولوژی معمولی دایر بوده و محل پزشکی هسته ای نبودهاست.
به گفته فریبرز ناطقی الهی، بنیانگذار مقاومسازی و مدیریت بحران کشور دود حاصله نشان از انفجار و امکان سوخت مواد سمی یا گاز هلیوم دارد. پلوم رها شده با شکل کاملی از مواد و رنگ سیاه و غلیظ آن میتواند حاصل آتشسوزی مواد سمی یا حتی دارویی و شیمیایی باشد.
روز دوشنبه ۱۳ مرداد ۱۳۹۹، سید جلیل میرمحمدی میبدی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت، براساس گزارش کارشناسی «اتصال برق کولر» در پارکینگ کلینیک سینای اطهر عامل آتش سوزی در این مجموعه بوده است. سید جلیل میرمحمدی میبدی با اشاره به برگزاری نشست حادثه کلینیک سینا اطهر در مجلس در خصوص کارشناسی انجام شده درباره این حادثه اظهار داشت:
«آغاز حادثه ناشی از اتصالی برق کولر موجود در سقف کاذب پارکینگ مجموعه اعلام شده که منجر به آتش سوزی کولر و فروریختن سقف کاذب شده است. در اثر این ریزش مواد الکلی و اشتعالزای موجود در زیر آن محل آتش گرفته و نهایتاً به دو تا از کپسولهای اکسیژن سرایت کرده و منجر به انفجار آنها میشود.»
جانباختگان
بخش عمده جانباختگان و مصدومان مربوط به طبقه چهارم یا پنجم مرکز درمانی بودهاند که در اتاقهای عمل جراحی حضور داشتند.
اسامی
- ابراهیم جدی، کارشناس اتاق عمل
- احسان گنجخانلو
- پرستو مهرعلی، کارشناس اتاق عمل
- رها نیک روش
- سوسن سلطانپور محمدی، متخصص بیهوشی
- شبنم دیبایی
- فاطمه اعلایی سرچشمه
- فاطمه میرزایی
- فریده تورانی، متخصص جراحی عمومی
- فهیمه رحمانی
- لیدا خامهایی
- لیلا عیوضخانی
- محدثه رضی
- محسن پارسا
- محمد علی اکبری، متخصص گوش، حلق، و بینی
- مریم خرسندی
- مریم زمانی
- مژگان دهقان، پذیرش درمانگاه
- نسرین محمودخانی، کارشناس اتاق عمل
رای دادگاه
طبق رأی صادره در مورد پرونده موسوم به انفجار کلینک سینا اطهر:
- ۸ مرد و ۲ زن که از پزشکان و سهامداران کلینیک بودند، به میزان قصوری که در مرگ ۱۹ نفر داشتند، محکوم به پرداخت دیه به اولیای دم و از یک سال و نیم تا ۳سال حبس محکوم شدند.
- وزارت بهداشت و درمان: نسبت به قصوری که دادگاه تعیین کرده بود، به پرداخت دیه به اولیای دم و پرداخت جریمه نقدی محکوم شد. همچنین شش نفر از معاونان وزارت بهداشت و درمان در این ماجرا مقصر شناخته شدند که به پرداخت جریمه نقدی و نیز به مجازات تکمیلی محکوم شدند.
- شهرداری: به پرداخت جریمه نقدی و مجازات تکمیلی محکوم شد.
- سازمان آتشنشانی: پرداخت دیه و جریمه نقدی و دو آتشنشان به مجازات تکمیلی محکوم شدند.
گزارش کمیسیون بهداشت درباره علت حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر
سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، سهل انگاری را به عنوان یکی از مهمترین علل حادثه انفجار و آتش سوزی مورخ ۱۳۹۹.۰۴.۱۰ کلینیک درمانی سینامهر تهران بیان کرد.
زهرا شیخی در جلسه علنی روز ( چهارشنبه) مجلس شورای اسلامی گزارش کمیسیون بهداشت و درمان در مورد بررسی حادثه انفجار و آتش سوزی مورخ ۱۳۹۹.۰۴.۱۰ کلینیک درمانی سینامهر تهران را قرائت کرد.
متن گزارش به شرح زیر است:
«هیئت رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی
سلام علیکم؛
احتراماً در اجرای بند (۷) ماده (۴۵) آیین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به پیوست گزارش کمیته بررسی فنی و کارشناسی حادثه انفجار و آتش سوزی مورخ ۱۰/ ۰۴/ ۱۳۹۹ کلینیک درمانی سینا مهر تهران به عنوان گزارش مصوب در این کمیسیون جهت قرائت در صحن علنی مجلس شورای اسلامی، تقدیم می گردد.
در حین بررسی حادثه و علل ایجاد آن و سپس راهکارهای حل مشکلات بنا بر ماموریت کمیسیون بهداشت و درمان ۱۲ مرکز درمانی شامل بیمارستان و مراکز جراحی محدود در استان های تهران و قم مورد بررسی قرار گرفت؛ تمام این مراکز پتانسیل هایی شبیه مرکز جراحی سینا مهر و حتی بدتر را دارند که ضرورت دارد نظارت مجلس و وزارتخانههای مرتبط اعم از بهداشت و وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی به این قضیه بنحوی ورود نمایند تا شاهد تکرار حوادث مشابه مورد فوق نباشیم.
لازم به ذکر است که گزارش مزبور حاصل بررسیهای کارشناسی بازدیدها و جلسات متعدد با مسئولین ارشد دستگاههای ذیربط از قبیل: قوه قضائیه، سازمان بازرسی کل کشور، وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وتعاون، کار و رفاه اجتماعی، رئیس شورای اسلامی شهر و شهردار تهران، مدیرعامل سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی تهران، مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی و می باشد که در چهار بخش به شرح زیر تنظیم گردیده است:
۱. خلاصه وضعیت فعلی پرونده
۲. گزارش کلی حادثه و موارد عدم انطباق با اصول و قواعد ایمنی
۳. عملکردهای دستگاه های ذی ربط (قبل و بعد از حادثه) شامل وزارتخانههای بهداشت درمان و آموزش پزشکی تعاون کار و رفاه اجتماعی سازمان آتشنشانی و شهرداری تهران و نیز عملکرد قوه قضاییه پس از وقوع حادثه و تشکیل پرونده قضایی
۴. پیشنهادات اجرایی برای سازمان های درگیر در جهت توانمندسازی سیستمهای ایمنی و بهداشت حرفهای بر اساس هر مجموعه شامل وزارتخانههای ذیربط، شهرداری، سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی، قوه قضاییه، مجلس شورای اسلامی و انجمن متخصصین ایمنی
دکتر حسینعلی شهریاری
رئیس کمیسیون
خلاصه وضعیت فعلی پرونده
تاریخ وقوع حادثه: سه شنبه ۱۰/ ۰۴/ ۱۳۹۹
ساعت وقوع حادثه: حدودا ۲۰.۴۵
ساعت اعلام به آتش نشانی: ۲۰.۴۶
زمان رسیدن اولین واحد آتش نشانی: ۲۰.۵۱
تعداد افراد فوت شده ۱۹ نفر
قرار کارشناسی ۱۱/ ۰۴/ ۱۳۹۹ توسط بازپرس دکتر واحدی
ورود مجلس شورای اسلامی به پرونده: ۲۴/ ۰۴/ ۱۳۹۹
جلسات برگزار شده برای بررسی حادثه توسط کمیسیون مجلس: ۴ جلسه
تشکیل هیات ۱۱ نفره کارشناسان رسمی دادگستری ۳۱/ ۰۴/ ۱۳۹۹
گزارش هیات ۱۱ نفره ۰۵/ ۰۸/ ۱۳۹۹ ، (۳۶۴ صفحه)
گزارش تکمیلی هیات ۱۱ نفره ۱۲/ ۱۱/ ۱۳۹۹ ، (۵۰ صفحه)
وضعیت فعلی: گزارشات هیات ۱۱ نفره به هیات ۱۵ نفره جهت بررسی ارسال شده است
تعداد بازدیدها: ۱۳ فقره
گزارش کلی حادثه و موارد عدم انطباق با اصول و قواعد ایمنی
حادثه بر اثر حریق اولیه احتمالی ناشی از اتصالی یک کولر آبی واقع بر سقف کاذب حیاط کلینیک آغاز و متعاقب سرایت آثار حریق به زیر سقف کاذب و شعله ور شدن اقلام پلیمری انباشته، رخداد انفجار متوالی دو کپسول تحت فشار اکسیژن مستقر در حیاط مسقف کلینیک را موجب شده است.
در این خصوص گسترش دود و آتش به درون واحد به دلیل بسته بودن محیط از طریق راه پله و آسانسور تا بالاترین طبقه کلینیک تسری می یابد که به همین سبب، متاسفانه تعداد ۱۹ نفر از افراد حاضر در بالاترین طبقه فوت می کنند و تعدادی نیز دچار سوختگی می گردند.
پیرو حادثه اتفاق افتاده و بازدید های صورت گرفته، مستندات پرونده مورد بازبینی قرار گرفت و در این خصوص موارد عدم انطباق با ایمنی در مجموعه سینا به شرح زیر می باشد. لازم به ذکر است که بر اساس مشاهدات و بررسیهای صورت گرفته، سهل انگاری ها در کنار ظرفیت خطرزایی بسیار بالای این مجموعه خدمات تشخیصی درمانی مهمترین عامل بروز این حادثه تلخ می گردد.
موارد عدم انطباق با ایمنی در سینا مهر:
۱. پلکان فاقد دوربندی.
۲. درب های ساختمان از جنس شیشه سکوریت می باشد که در برابر حریق مقاوم نیستند.
۳. احداث غیر اصولی آسانسور بیماربر در داخل واحد، که شرایط حوزه بندی ساختمان را به شدت نقض نموده و یکی از عوامل اصلی انتقال دود به طبقه چهارم می باشد.
۴. وجود یک آسانسور معمولی در پاگرد پلکان که این موضوع شرایط خطر پذیری را بیشتر می کند.
۵. دپوی غیر استاندارد مخازن اکسیژن در کنار مواد پلیمری با قابلیت شلعه وری زیاد
۶. عدم وجود سیستم اعلام و اطفاء حریق
۷. عدم بکارگیری مسئول ایمنی و بهداشت حرفه ای
۸. سیستم برقی غیراستاندارد: فیوزهای اصلی ساختمان(مخصوص اداره برق) از نظر جریان عملکردی ضعیف تر از فیوزهای اصلی داخل ساختمان بوده اند.
۹. انجام ندادن هر گونه اقدامی توسط مالک در جهت تامین حداقل شرایط ایمنی علی رغم تذکرات کتبی داده شده
۱۰. عدم وجود هر گونه گزارشی از مسئول فنی مبنی بر تخلف های صورت گرفته
۱۱. مسدود کردن نور گیر ساختمان در هر طبقه با استفاده از تیر آهن و طاق ضربی به صورت غیراصولی
۱۲. مسقف سازی بخش عمده ای از حیاط ساختمان توسط خرپای فلزی و استفاده از آن در بخش غربی حیاط جهت کاربری داروخانه
۱۳. محل دپوی نامناسب کپسول های اکسیژن در مجاورت کنتور گاز (وجود ۵۳ کپسول اکسیژن)
۱۴. تغییر پلان کلیه طبقات
۱۵. وجود نداشتن بازشو و هواکش در ضلع شمالی ساختمان در طبقه فوقانی
۱۶. نبود راه پله اضطراری
۱۷. استفاده از ساختمان با کاربری مسکونی به جای کاربری درمانی
۱۸. تغییر کامل پارکینگ منفی یک به بخش های درمانی
۱۹. حذف درب ورودی در آخرین طبقه (محل فوت افراد)
۲۰. مسدود سازی دسترسی به پشت بام و استفاده از فضای پشت بام برای کاربری اداری و انباری
۳-ارزیابی عملکرد دستگاه های ذیربط:
۱-۳- عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:
قبل از حادثه:
عملکرد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی:
۱۰ بازدید نظارتی در حوزه امور درمان
۳ بازدید نظارتی در حوزه بهداشت محیط
هیچ بازدیدی در حوزه ایمنی و بهداشت حرفه ای صورت نگرفته است
عدم وجود گزارشاتی از مسئولین فنی کلینیک سینا مهر مبنی بر اقداماتی جهت رفع مشکلات ایمنی در خصوص کلینیک سینا مهر
تخلفاتی مبنی بر عدم رعایت موازین ایمنی، جابجایی فضای فیزیکی و نیز عدم رعایت دستور العمل های گازهای طبی اعلام نشده است.
هیچ بازدیدی در جهت اجرای اعتبار بخشی برای مرکز درمانی سینا مهر انجام نشده است.
استانداردهای اعتباربخشی مراکز جراحی محدود و سرپایی ابلاغ نشده است
عملکرد وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
قبل از حادثه:
عملکرد بسیار ضعیف در حوزه بازدید و ارائه راهکار
هیچ بازدیدی قبل از تاریخ ۱۰/ ۴/ ۱۳۹۹ در خصوص کلینیک سینا مهر نداشته اند.
یک نامه مورخ ۲۴/ ۱۰/ ۱۳۹۸ با موضوع ضرورت اجرای ماده ۸۷ قانون کار به منظور ارتقای ایمنی محیط کار، به وزرای دولت ارسال شده است.
بیشتر بخوانید
🎙️سیف کست ۴-۵ – طرح سلامت، ایمنی و محیط زیست | روایت حادثه کلینیک سینا – بخش اول
عملکرد سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرداری تهران
قبل از حادثه:
یک بازدید در تاریخ ۷/ ۶/ ۱۳۹۴ و ارسال دستورالعمل ایمنی به مالک کلینیک سینا مهر
۴ بار پیگیری از طریق نامه و صدور اخطاریه به مالک
بعد از حادثه:
حضور در محل حادثه با زمان کمتر از ۵ دقیقه
انجام اطفاء حریق، خنک سازی انبار کپسول های اکسیژن و اجرای عملیات جستجو و نجات
عملکرد ضعیف و قابل انتقاد در عملیات نجات در حوادث اخیر
نیروهای آتش نشانی آموزش می بینند تا در زمان قبل و حین بروز حریق و حوادث در جهت نجات جان و مال شهروندان موثر واقع شوند و تداوم کاستی ها و روند مستمر کاهش کیفیت و سطح نازل خدمات ایمنی و آتش نشانی می تواند هزینه های بسیار سنگینی را ببار آورد و باید تحول اساسی در ساز و کار سازمان آتش نشانی صورت پذیرد در غیر اینصورت در مقایسه با رشد روز افزون تکنولوژی و افزایش مستمر خطرات و ریسک ها، سازمان آتش نشانی ناکارآمد و یا در سطح نازل توانمندی، درزمان بروز بحران خود دچار بحران شده و فاجعه رخ خواهد یافت.
اگر در تهران حوادثی در سطح بحران از قبیل زلزله رخ دهد با توجه به تعداد و توزیع ریسک ها و مخاطرات پس از بروز زلزله، تعداد قابل توجهی از شهروندان جان خود را نه در زیر آوار بلکه در اثر آتش سوزیها و نشت گاز شهری و تبعات ناشی از آن و … از دست خواهند داد.
لازم بذکر است که ذکر این موارد در گزارش حاضر هرگز به معنی نفی شهامت و ایثار پرسنل خدوم آتش نشانی نبوده و تنها نشانگر ضعف سیستمی در برآورد و مدیریت خطر و به منظور صیانت، تقویت و تجهیز این نهاد خدوم در مقابله با رخدادهای مشابه و احتمالی آتی است.
عملکرد قوه قضائیه
پرونده ای در شعبه یازدهم دادسرای عمومی و انقلاب ناحیه ۲۷ تشکیل شد.
مستندات جمع آوری شده ۱۸ جلد بیش از ۵۰۰۰ برگ
تشکیل هیات ۱۱ نفره کارشناسان رسمی دادگستری ۳۱/ ۰۴/ ۱۳۹۹
گزارشات هیات ۱۱ نفره به هیات ۱۵ نفره جهت بررسی ارسال شده است
پیشنهادات اجرایی برای سازمان های درگیر در جهت توانمند سازی سیستم های ایمنی و بهداشت حرفه ای
پیرو جلسات برگزار شده در خصوص حادثه مرکز درمانی سینا مهر، کمیته ارزیابی ایمنی در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس تشکیل گردید. در ابتدا ۱۲ مرکز درمانی در سطح تهران و قم مورد بررسی سطح ایمنی قرار گرفت اسامی این مراکز به شرح زیر می باشد:
۱ – مرکز جراحی محدود مبین، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پر خطر
۲- مرکز جراحی محدود آلفا، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، میان خطر
۳- مرکز جراحی محدود افق، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی ایران، پر خطر
۴- بیمارستان یاس سپید، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی ایران، پر خطر
۵- بیمارستان بهارلو، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی تهران، پر خطر
۶- بیمارستان امام حسین (ع)، در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پر خطر
۷- بیمارستان کامکار-عرب نیا در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر
۸- بیمارستان بهشتی در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر
۹- بیمارستان شهدا در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر
۱۰. بیمارستان امیرالمومنین در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر
۱۱. مرکز جراحی محدود جواد الائمه در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر
۱۲. مرکز جراحی محدود فارابی در حوزه دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی قم، پر خطر
بعد از بازدیدها چالش ها و مشکلات این مراکز دسته بندی شده و در دو بازه زمانی کوتاه مدت و بلند برای آنها تمهیداتی اندیشیده شد. آنهایی که سریع می توانست حل شود مورد بررسی قرار گرفت و در خصوص موارد کلی تر می توان پیشنهادهایی را به تفکیک هر مجموعه و سازمان به این شرح ارائه نمود:
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
تدوین و پیاده سازی استانداردهای ایمنی مخصوص بیمارستان ها، تمام مراکز درمانی بالاخص مراکز جراحی محدود، کلینیک ها، مطب های شخصی
اولویت دادن به ایمنی و منوط کردن اعتبار بخشی مراکز درمانی به اخذ تاییدیه ایمنی (در جهت تقویت جایگاه سنجه های ایمنی و بهداشت حرفه ای در برنامه اعتبار بخشی بیمارستان ها و مراکز درمانی) بررسی تخصصی ایمنی در سیستم اعتبار بخشی توسط کارشناس متخصص ایمنی و بهداشت حرفه ای
اجتناب از واگذاری موضوعات تخصصی رشته بهداشت حرفه ای از جمله تهویه به سایر رشته ها
دادن درجه یا گرید ایمنی زیر درجه اعتبار بخشی جهت نصب تابلو در مراکز درمانی
انجام اعتبار بخشی ویژه مراکز جراحی محدود، کلینیک ها، مطب های شخصی
ارجاع مراکز در بدو تاسیس و یا در حال گسترش به وزارت کار جهت پیگیری ماده ۸۷ قانون کار
الزام مراکز در بدو تاسیس و یا در حال گسترش به داشتن پیوست ایمنی، بهداشت و محیط زیست (HSE)
پیگیری الزام به ارائه پیوست ایمنی برای مجوزهای تاسیس بهره برداری از اماکن درمانی
آموزش مسئولین فنی در راستای افزایش ایمنی عمومی و ایمنی بیمار
ایجاد یک واحد درسی با عنوان بهداشت حرفه ای و سلامت شغلی در برنامه درسی کلیه دانشجویان (گروه پزشکی و پیراپزشکی و غیر پزشکی)
الزام مراکز درمانی به جذب کارشناس ایمنی و بهداشت حرفه ای و اختصاص ردیف شغلی
تقویت مباحث مربوط به بهداشت حرفه ای و ایمنی کار در برنامه درسی دانشجویان رشته مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
بازرسی تخصصی از تمام مراکز درمانی براساس ماده ۹۸ قانون کار
بررسی تخصصی آئین نامه ها و دستورالعمل ها
استفاده بیشتر از مدیران متخصص ایمنی در حوزه های تخصصی
اجرای مستمر و بدون تنازل مفاد ماده ۸۷ قانون کار
تقویت همکار یها و تعاملات با قوه قضائیه و وزارت دادگستری براساس ماده ۱۰۱ و تبصره (۱) ماده ۱۰۵ قانون کار
تدوین آئین نامه ایمنی ویژه مراکز درمانی و نیز بروزرسانی دستور العمل ها و آئین نامه های اجرایی موضوع بحث بازرسی کار و ماده ۱۰۶ قانون کار با توجه به گسترش ها و پیچیدگی های امکانات، روابط و شرایط کار با حساب ویژه درحوزه سلامت جامعه
شهرداری
ارائه پایان کار ساختمان در صورت اخذ تاییدیه های ایمنی و بحران
قبل از پایان کار ساختمانها نباید اجازه بهره برداری داشته باشند
نظارت بر ایمنی مجتمع ها و ساختمانها
درجه بندی ساختمان ها به لحاظ ایمنی براساس شاخص های ایمنی
اعمال مشوق های مناسب از جمله اخذ عوارض کمتر از ساختمان های ایمن و با درجه ایمنی بالاتر
عدم اجازه تبدیل کمیسیون ماده ۱۰۰ به جریمه نقدی
انجام بازرسی های منظم از ساختمان های ادارات، کارخانه ها، مراکز درمانی و … بعد از پایان کار به صورت سالیانه توسط شهرداری یا سازمان آتش نشانی به منظور حصول اطمینان از ضوابط ایمنی مقرر در قوانین و مقررات
اجرای دقیق مفاد ماده ۵۵ قانون شهرداری ها
سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرداری تهران
اقدام تخصصی مکان های مورد درخواست جهت آنالیز حریق و موارد بحران
صدور تاییدیه های ایمنی جهت موارد فوق
برگزاری دوره های عمومی حریق، نجات و …
ارائه مشاوره به سازمانها در خصوص ارتقا ایمنی اماکن تحت پوشش در عرصه های مختلف
کمک به شهرداری در درجه بندی ساختمان ها به لحاظ ایمنی
برای مکانهای پر خطر یک ناظر ایمنی از طرف سازمان آتش نشانی تعیین شود
آموزش حرفه ای پرسنل آتش نشان و تربیت نیروی های تخصصی و ارتقاء کمی و کیفی خدمات آنان به خصوص در مواقع بحران
آسیب شناسی حوادث گذشته مثل پلاسکو
خرید تجهیزات و به روز رسانی براساس نوع مناطق درگیر
قوه قضائیه
تشکیل دادسرای عمومی ویژه جرائم ایمنی
پیگیری سریع جرائم و صدور حکم تخریب برای ساختمان های نا ایمن
عدم اجازه تبدیل رای کمیسیون ماده ۱۰۰ به جریمه نقدی
پیگیری قضایی از عدم ارائه تعهدات بیمه هایی که ساختمان های نا ایمن را بیمه کرده اند
تعیین ضابطین قضایی برای کمک به ایجاد ایمنی بیشتر در سازمانها و تفویض اختیار در جهت پلمپ سازمانهای نا ایمن
تجدید نظر تخصصی در رشته های کارشناسان رسمی دادگستری
مجلس شورای اسلامی
اصلاح و بازنگری قانون های گذشته در حوزه ایمنی به منظور انطباق با مقتضیات جدید و رفع خلاء ها و تداخل وظایف دستگاه ها
ارتقای کمی و کیفی نظارت بر عملکرد دولت در خصوص تصویب آئین نامه ها، دستورالعمل های اجرایی حوزه ایمنی و موارد مرتبط
تصویب اعتبارات لازم و مورد نیاز حوزه ایمنی از طریق پیش بینی منابع در بودجه سالیانه کشور
درخواست ارائه لایحه سند جامع راهبردی ایمنی کشور از دولت
مشخص کردن متولیان امر ایمنی در کشور
بررسی کمی و کیفی عملکرد سازمان های مختلف در حوادث و معضلات ایمنی
تحقق شعارِ اول کار، همیشه ایمنی در بستر قوانین
انجمن متخصصین ایمنی و بهداشت حرفه ای
پیگیری ایجاد نظام مهندسی ایمنی و بهداشت حرفه ای
در دسترس قرار دادن آموزش های علمی، فنی و عملیاتی حاوی آخرین دست یافته ها در سطوح ملی و فراملی به جامعه هدف شامل بخش های دولتی و خصوصی
برگزاری آزمون های تخصصی جهت سطح بندی مهندسین بهداشت حرفه ای و صدور تاییدیه برای کارآموزان.»
انتهای پیام/
