توضیحات :
BEACON SAFETY MASSAGE
ایمنی فرآیند
سپتامبر ۲۰۱۶
آیا می توانید تغییر لازم را تشخیص دهید؟
در سال ۲۰۱۴ بر روی یک کشتی مسافربری که در فاصله یک مایلی از ساحل آمریکا در دریای اطلس بود آتش سوزی رخ داد. یکی از خدمه کشتی که در محل موتورخانه مشغول گشت زنی بود، متوجه شد که در بالای یکی از چهار موتور محرکه کشتی در اثر نشت سوخت آتش کوچکی ایجاد شده است . سپس محل را ترک کرده و به اتاق فرماندهی اطلاع می دهد. دستورالعمل شرایط اضطراری به خوبی به مورد اجرا گذاشته شده و حریق سریعا توسط تجهیزات اطفاء حریق ثابت (CO۲) در کشتی خاموش می شود. در اثر این حادثه هیچیک از ۱۷۴ مسافر کشتی آسیب ندیدند.
کشتی به چهار موتور محرکه دیزلی مجهز شده بود. (۱) سوخت از طریق یک کوپلینگ رزوه ای با قابلیت تغییر طول به سیلندرها وارد می شد. (۲) در هر موتور چهار کوپلینگ وجود داشت . این کوپلینگ ها طوری طراحی شده بودند که وقتی یک سر آن به سیلندر پیچیده می شود، با توجه به قابلیت تغییر طول نصب آن بسهولت امکان پذیر باشد.
از بین چهار موتور محرکه در این کشتی، کوپلینگ های سه موتور با شیلنگ لاستیکی و اتصالات مربوطه تعویض شده بود. (۳) یکی از این شیلنگ های لاستیکی آسیب دیده و از همین نقطه سوخت مستقیما به محل داغ موتور پاشیده می شد و به همین دلیل آتش سوزی رخ داده است .
شما چه کاری می توانید انجام دهید؟
اگر دستورالعمل مدیریت تغییر بدرستی به مورد اجرا گذاشته نشود دقیقا مشابه حادثه کشتی مسافربری می تواند در یک واحد فرآیندی رخ دهد. شاید مهمترین مرحله در سیستم مدیریت تغییر شناخت تغییری است که باید انجام شد. اگر تغییر مورد نیاز بدرستی شناخته نشود فرآیند مدیریت تغییر هرگز شروع نخواهد شد.
- همواره هنگام انجام تعمیرات از قطعات جایگزین مناسب و صحیح استفاده کنید
- از دستورالعمل مدیریت تغییر (MOC) در واحد خود آگاه بوده و از نقش خود در اجرای این فرآیند مطلع باشید
- از چگونگی فرآیند انجام تغییر در دستورالعمل ها، تجهیزات ، ادوات ، کنترل ها، مواد، نرم افزارهای کنترل فرآیند و سیستم های ایمنی آگاه باشید
- اگر به عنوان بخشی از سیستم مدیریت تغییر هستید و این تغییر بر اساس تائید شما انجام می گیرد، در هنگام ارزیابی تغییر اطمینان حاصل کنید که مبنای طراحی آن را کاملا درک کرده اید
- اگر مطمئن به انجام تغییر نیستید، از دستورالعمل مدیریت تغییر استفاده کرده و درخواست کمک کنید
- اگر در واحد خود به تغییری برخورد کردید اطمینان نمائید که این تغییر بر اساس دستورالعمل MOC صورت گرفته است
اگر نوع تغییر تشخیص داده نشود نمی توان آن را مدیریت کرد!
<< ادامه مطلب را در فایل پیوست مطالعه فرمایید >>
